PREVENT : le nouveau calculateur de Risque Cardiovasculaire de l’AHA

MÉTHODES :

L’échantillon de dérivation comprenait des données individuelles de participants provenant de 25 ensembles de données (N=3 281 919) entre 1992 et 2017. Le principal résultat étudié était la MCV (MCV athéroscléreuse et insuffisance cardiaque). Les prédicteurs incluaient les facteurs de risque traditionnels (statut tabagique, pression artérielle systolique, cholestérol, utilisation d’antihypertenseurs ou de statines, et diabète) et le taux de filtration glomérulaire estimé. Les modèles étaient spécifiques au sexe, indépendants de la race, développés sur la base de l’âge et ajustés pour le risque concurrent de décès non lié à la MCV. Les analyses ont été menées dans chaque ensemble de données et méta-analysées. La discrimination a été évaluée à l’aide du C-statistic de Harrell. La calibration a été calculée comme la pente du risque observé par rapport au risque prédit par décile. Des équations supplémentaires pour prédire chaque sous-type de MCV (MCV athéroscléreuse et insuffisance cardiaque) et incluant des prédicteurs optionnels (rapport albumine/créatinine urinaire et hémoglobine A1c) ainsi que l’indice de privation sociale ont également été développées. La validation externe a été effectuée sur 3 330 085 participants provenant de 21 ensembles de données supplémentaires.

RÉSULTATS :

Parmi les 6 612 004 adultes inclus, l’âge moyen±SD était de 53±12 ans, et 56 % étaient des femmes. Sur une période de suivi moyenne (± SD) de 4,8 (± 3,1) ans, il y a eu 211 515 nouveaux événements cardiovasculaires. Les C-statistics médians en validation externe pour la MCV étaient de 0,794 (intervalle interquartile, 0,763–0,809) chez les femmes et de 0,757 (0,727–0,778) chez les hommes. Les pentes de calibration étaient de 1,03 (intervalle interquartile, 0,81–1,16) et de 0,94 (0,81–1,13) chez les femmes et les hommes, respectivement. Des estimations similaires pour la discrimination et la calibration ont été observées pour les modèles spécifiques à la MCV athéroscléreuse et à l’insuffisance cardiaque. L’amélioration de la discrimination était faible mais statistiquement significative lorsque le rapport albumine/créatinine urinaire, l’hémoglobine A1c et l’indice de privation sociale étaient ajoutés ensemble au modèle de base pour la MCV totale (C-statistic [intervalle interquartile] 0,004 [0,004–0,005] et 0,005 [0,004–0,007] chez les femmes et les hommes, respectivement). La calibration s’est améliorée de manière significative lorsque le rapport albumine/créatinine urinaire a été ajouté au modèle de base chez les personnes présentant une albuminurie marquée (>300 mg/g ; 1,05 [0,84–1,20] contre 1,39 [1,14–1,65] ; P=0,01).

Discussion :

Le modèle PREVENT de l’American Heart Association (AHA), introduit en 2023, représente une mise à jour substantielle du calculateur de risque cardiovasculaire pour tous les adultes âgés de 30 à 79 ans sans antécédents de maladies cardiovasculaires. Ce nouvel outil a été développé à partir de données récentes et plus diversifiées, comprenant environ 6,6 millions d’individus issus de 46 ensembles de données, incluant à la fois des études de population et des registres électroniques de santé [30].
Contrairement aux équations de risque précédentes, telles que les Pooled Cohort Equations (PCE) de 2013, PREVENT prend en compte une gamme plus large de facteurs de risque, notamment les maladies rénales et métaboliques, les déterminants sociaux de la santé, et des marqueurs spécifiques tels que le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC), qui n’étaient pas inclus dans les modèles antérieurs [Khan 2023].

PREVENT introduit plusieurs nouveautés significatives dans l’évaluation du risque cardiovasculaire :
— Intégration des facteurs de risque métaboliques et rénaux : PREVENT est le premier calculateur à inclure explicitement le risque d’insuffisance cardiaque en plus des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD). Ce changement est crucial car il permet une estimation plus holistique du risque cardiovasculaire, particulièrement pertinente pour les patients atteints de diabète et de maladies rénales, qui présentent un risque élevé de développer une insuffisance cardiaque.
— Suppression de la variable « Race » : Contrairement aux modèles précédents qui utilisaient la race comme variable de risque, PREVENT adopte une approche plus inclusive en intégrant des déterminants sociaux de la santé mesurés par l’indice de privation sociale basé sur le code postal des patients. Cela vise à réduire les inégalités de traitement et à améliorer l’applicabilité du modèle à des populations diversifiées.
— Expansion des Horizons Temporels de Risque : Le calculateur PREVENT permet d’estimer les risques cardiovasculaires non seulement sur un horizon de 10 ans mais aussi sur 30 ans, fournissant ainsi une perspective plus longue qui est particulièrement utile pour le conseil préventif chez les jeunes adultes. Cette expansion permet aux cliniciens de discuter plus tôt et plus en profondeur des risques et des interventions potentielles avec leurs patients, contribuant ainsi à une meilleure prévention.
— Impact sur la Pratique Clinique : Le calculateur PREVENT est conçu pour être intégré dans les systèmes de dossiers médicaux électroniques, ce qui facilitera son adoption en pratique clinique. En utilisant des données plus récentes et diversifiées, il améliore la précision des estimations de risque et devrait renforcer la confiance des cliniciens dans les résultats obtenus. En conséquence, PREVENT pourrait devenir la norme de pratique dans les prochaines années, remplaçant les équations PCE actuelles et influençant de nouvelles directives cliniques de l’AHA et de l’American College of Cardiology à partir de 2024 [Khan 2023, Khan 2024].
— L’outil PREVENT ouvre également de nouvelles avenues de recherche pour affiner encore les modèles prédictifs, notamment en explorant des déterminants sociaux de santé plus précis, des biomarqueurs émergents, et des approches intégrées pour évaluer le risque cardiovasculaire de manière plus holistique. Cela inclut des essais cliniques pour valider l’efficacité des nouvelles thérapies cardiovasculaires et pour identifier les seuils de risque où chaque thérapie cardiaque offre un bénéfice net maximal [Khan 2024].

Calculateur AHA :

Représentation sous forme de table de risque ("heatmap") chez l’homme, avec ou sans diabète, et intégrant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires.