Quand référer au néphrologue ?

Des données épidémiologiques inquiétantes

Le premier aspect de la problématique concerne l’organisation du parcours de soins de l’insuffisance rénale chronique. Selon le registre national français REIN, 30 % des patients insuffisants rénaux débutent a dialyse en urgence, chiffre stable et inchangé depuis 20 ans.
Parmi ces patients, 20 % sont inconnus des services de néphrologie, mais presque tous ont la sécurité sociale et pour la plupart une prise en charge à 100 % pour une affection longue durée.

L’autre aspect plus épidémiologique de la problématique est lié au fait que la maladie rénale chronique représente environ 8 % de la population générale. Ceci impliquerait que chaque néphrologue devrait suivre 4000 à 5000 patients, ce qui est à l’évidence impossible.

Dès lors, les questions qui se posent sont les suivantes, comment trier ces patients selon la gravité de leur maladie rénale, et quand les adresser au spécialiste ? La deuxième question est : qui doit assurer le suivi chronique chez ces patients ?

L’adressage au spécialiste, d’une façon générale, est justifié s’il existe des interventions thérapeutiques efficaces pour ralentir la progression de la maladie rénale. Outre les traitements spécifiques qui nécessitent un diagnostic précis, la plupart des maladies rénales fréquentes (diabète, hypertension, néphropathies glomérulaires primitives) peuvent bénéficier actuellement d’une stratégie d’intervention pharmacologique efficace, basée sur les bloqueurs du système rénine angiotensine, les gliflozines, et bientôt les antagonistes non stéroïdiens du récepteur aux minéralocorticoïdes. De plus, la MRC représente le principal facteur de risque cardiovasculaire en population, mais cette notion reste insuffisamment connue et les facteurs de risque sous-traités.

L’adressage au néphrologue selon l’HAS

L’HAS en 2021 a mis à jour le Guide du parcours de soins de la Maladie Rénale Chronique, mais ces données sont peu diffusées et mal connues des professionnels de santé (HAS 2021). Selon l’HAS, les indications pour un avis spécialisé sont les suivantes (Tableau 1).

1. RAC > 500 mg/g (ou albuminurie > 500 mg/24h)
2. DFGe < 45 ml/min/1,73m2 voire < 20 ml/min/1,73m2 chez le « sujet âgé" (pas de définition du sujet âgé)
3. Progressive (∆DFGe > 5 ml/min/an)
4. Cause incertaine, néphropathie héréditaire, gammapathie
5. HTA non contrôlée
6. IRC compliquée (hyperkaliémie, anémie, ...)
7. Anticipation d’un traitement de suppléance dans les 12-18 mois |

Schématiquement, on peut distinguer trois types d’indication :
— celles qui sont basées sur le niveau de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou ses variations
— les situations de diagnostic incertain, qui vont nécessiter la réalisation d’investigation plus poussées (imagerie, biopsie rénale, exome, etc.).
— et enfin les indications pour la préparation au traitement de suppléance (dialyse ou transplantation).
Ces indications sont globalement tardives, et il n’y a pas de hiérarchisation de l’adressage, rendant difficile l’appréciation du degré d’urgence. L’adressage à un stade tardif (IRC compliquée, préparation à la suppléance) n’est pas optimal en termes de prise en charge car la maladie rénale est trop avancée, et n’est généralement plus sensible aux traitements néphroprotecteurs ou spécifiques. Si l’on faisait un parallèle avec l’oncologie, cela reviendrait à adresser au spécialiste les patients au stade de cancer métastasé, plutôt qu’au stade in situ initial.
A l’inverse, les critères d’adressage basés sur des valeurs seuils de DFG augmentent de façon inadéquate l’adressage de patients âgés/très âgés avec un risque faible de progression.
Dans un système aux ressources limitées, ceci indirectement retarde l’addressage de patients jeunes à plus haut risque de progression en augmentant les délais de première consultation (Oliva-Damaso 2022).

De façon troublante, les indications d’adressage varient selon les pays, y compris des pays européens avec des épidémiologies comparables, pour prendre en compte les spécificités des systèmes de soins (Oliva-Damaso).
La plupart de ces recommandations d’adressage utilsent un seuil de DFGe plus bas (< 30 ml/min), parfois différentié selon l’âge. La Suède fait exception en proposant, entre autres, de référer tous les patients avec une néphropathie diabétique (DFG < 60 ml/min/1,73m2 ou RAC > 30 mg/g). Ce choix, original mais pertinent, est dicté par la prévalence importante de la néphropathie diabétique (50% des patients débutant la dialyse), la sévérité des comorbidités cardiovasculaires, et la disponibilité de nouveaux traitements néphro- et cardioprotecteurs.

Une approche novatrice, le score de risque rénal

Depuis quelques années, une approche novatrice a été proposée qui fait appel au calcul du score de risque rénal (SRR, ou KFRE en anglais, pour Kidney Failure Risk Equation) (Tangri 2016). Ce score de risque rénal donne un pourcentage de risque de débuter la dialyse à un horizon de deux ou cinq ans.
Le concept est relativement familier pour les cardiologues qui utilisent depuis de nombreuses années des équations de risque pour la prédiction des événements cardio-vasculaires, par exemple le score de Framingham ou plus récemment le SCORE2 européen.
Le score de risque rénal a été établi à partir de cohortes internationales chez trois quarts de millions de patients. Plusieurs dizaines de milliers de patients français était représentés dans la cohorte de dérivation du score, qui est donc validé dans notre pays. L’intérêt majeur du score de risque rénal réside dans le faible nombre de paramètres nécessaires pour son calcul puisqu’il sufit de connaître l’âge, le sexe, le DFG estimé par la formule CKD-EPI, et enfin le rapport albumine sur créatinine urinaire (RAC). L’albuminurie, exprimée sous forme de RAC, est le déterminant le plus important du risque de progression pour l’ensemble des maladies rénales (Tangri 2021, Shin 2021) et permet de pondérer la valeur prédictive du DFG. L’incorporation de l’âge dans ce score permet de prendre en compte le risque compétitif de mortalité, notamment chez les sujets âgés.

Trois niveaux de risque sont ainsi définis :
— Risque faible, inférieur à 5 % à 5 ans ;
— Risque intermédiaire 5 à 15 % à 5 ans ;
— Risque élevé supérieur à 15 % à 5 ans.
Chaque niveau de risque permet d’orienter l’adressage au néphrologue, ainsi que sa priorité. On considère généralement qu’un score de risque faible, permet le suivi du patient en médecine générale, assorti de mesures générales de néphro- et cardioprotection. Un score intermédiaire nécessite généralement un adressage au spécialiste, mais sans urgence. Enfin, un score élevé nécessite un adressage indispensable et urgent. La valeur prédictrice du SRR peut être augmentée avec plusieurs valeurs de DFGe/SRR et l’adressage ne devrait être déclenché qu’après confirmation.

Le calculateur du score de risque est disponible gratuitement sur internet (https://qxmd.com/calculate/calculator_308/kidney-failure-risk-equation-4-variable ) et sur smartphone (QxMed). Comme ce score dépend essentiellement de 2 paramètres biologiques, il peut être rendu directement par le laboratoire, et nous militons pour que ce score soit indiqué systématiquement dans le cadre du rendu post-analytique.
La principale limite du score de risque, c’est qu’il n’a été étudié et validé que pour des valeurs de DFG inférieures à 60 ml/min/1,73 m², ce qui implique déjà la présence d’une insuffisance rénale.
La 2ème limite est opérationnelle, le calcul nécessite un dosage du RAC, ce qui est largement insuffisamment prescrit.

Des études d’impact ont été réalisées, notamment au Canada. Dans ces études, l’utilisation du score de risque pour trier les patients au niveau des consultations de néphrologie a permis une réduction d’environ 90% du délai d’attente pour la première consultation (Tangri 2021, Oliva-Damaso 2023).
L’utilisation de ce score a permis également l’augmentation du nombre de consultations adéquates, c’est-à-dire des consultations chez des patients à risque élevé, et enfin, la réduction du nombre de démarrage de la dialyse en urgence.
De plus, pour le spécialiste et pour la communication auprès du patient, le score de risque permet d’estimer l’effet des interventions thérapeutiques (site https://kidneyfailurerisk.com) (Sparkes 2022).

Le score de risque rénal ne résume pas tout ...

Les NICE, qui sont l’équivalent de la HAS au Royaume-Uni, ont réalisé en 2021, une analyse d’efficience des critères d’adressage et ont déterminé que le meilleur compromis est un score de risque supérieur à 5% à 5 ans OU un rapport albumine sur créatinine urinaire > 500 mg/g (NICE 2021). Ce dernier critère permet de prendre en compte les patients avec une maladie rénale chronique mais une fonction rénale normale ou peu altérée.
Ce critère combiné limite le nombre d’adressage, mais sans perdre trop d’individus à risque : 1 patient sera dialysé pour 15 patients référés selon ce critère combiné. Ce chiffre est inchangé si l’analyse est restreinte aux sujets de moins de 80 ans.

Pour autant, le score de risque rénal ne résume pas tout et d’autres indications de bon sens restent pertinentes :
— progression rapide (perte > 5 ml/min/an), voire insuffisance rénale aiguë
— albuminurie de rang néphrotique
— contexte de maladie systémique ou oncologique
— contexte de néphropathie ou lithiase héréditaire
— hypertension résistante ou suspicion de sténose de l’artère rénale

L’implémentation est la clé ...

L’enjeu majeur est celui de l’implémentation ... mais c’est aussi l’aspect le plus difficile (Tangri 2021, Oliva-Damaso 2023).
Pour les NICE, le score de risque rénal est recommandé comme un outil de triage et d’adressage spécialisé et remplace les critères basés sur les seules valeurs du DFG. Les NICE recommandent l’implémentation immédiate dans les rendus biologiques et les dossier électroniques informatisés au Royaume Uni.
L’HAS en France reconnaît l’intérêt du score de risque dans le triage et l’adressage mais ne le rend pas obligatoire. De nombreux experts internationaux militent pour le rendu systématique du SRR par les laboratoires de biologie. Ces experts suggèrent aussi le calcul du SRR dans les dossiers médicaux électroniques avec des alarmes/rappels pour doser le RAC lorsque certains examens biologiques sont demandés (créatinine plasmatique, HbA1c, etc.) (Tangri 2021, Oliva-Damaso 2023). De nombreux biologistes, en France et ailleurs, sont prêts à emboiter le pas, mais souhaitent que les règles concernant le dosage et le remboursement du RAC soient clarifiées.
Les indications d’adressage adaptées pour prendre en compte ces éléments récents sont résumées dans le tableau suivant (Tableau 2) :

— SRR > 5% à 5 ans OU RAC > 500 mg/g
— diagnostic incertain
— insuffisance rénale compliquée (HTA résistante, hyperkaliémie, anémie, etc.)
— préparation à la suppléance |

Conclusions

L’adressage au néphrologue est un sujet complexe, au carrefour de la bonne pratique médicale et de l’optimisation du parcours de soins.
Le premier écueil à éviter est l’inondation des consultations néphrologiques par les (très nombreux) patients âgés à faible risque de progression.
L’écueil inverse est l’adressage trop tardif de patients jeunes, à risque élevé de progression, bien après après la fenêtre optimale des interventions pharmacologiques.
Le score de risque rénal est une réponse moderne et adaptée pour prendre en compte ces deux écueils et devrait figurer systématiquement dans les rendus biologiques post-analytiques.