KDIGO MRC 2025 : Synopsis des recommandations

La mise à jour 2024 de la recommandation KDIGO s’applique à toutes les personnes atteintes de MRC ne recevant pas de traitement de suppléance rénale (TSR) [1]. Elle couvre l’ensemble du parcours du patient, depuis le diagnostic précoce jusqu’aux décisions concernant la méthode de TSR, y compris les soins conservateurs. Cette synthèse ne reflète pas l’intégralité du document, mais met en avant les recommandations de niveau 1 ou 2 et les points de pratique non gradués ayant évolué depuis 2012 [2]. Ces derniers correspondent à un consensus d’experts du groupe de travail (GT) et visent à faciliter la mise en œuvre des recommandations ou à guider la pratique lorsque la production de données probantes est jugée impossible ou irréaliste.

La recommandation insiste sur l’importance d’une prise en charge personnalisée, qui évolue au cours de la vie, de la petite enfance à la vieillesse. Les approches et les priorités varient selon les spécificités de chaque situation. Des différences selon le sexe, liées à la génétique, la physiologie, l’immunologie et l’anatomie, ainsi que des facteurs liés au genre (identité, rôles, relations), influencent la physiopathologie de la MRC, sa progression et la réponse aux traitements.

Nombre des outils diagnostiques, traitements et stratégies proposés ne seront applicables que dans les contextes disposant de ressources suffisantes. Le GT a intégré les points de vue de représentants de pays à faibles, moyens et hauts revenus, en reconnaissant les limites d’accès aux soins dans certaines régions. La recommandation vise à sensibiliser aux inégalités mondiales et à mettre en lumière les données scientifiques soutenant les meilleures pratiques, dans l’objectif d’une amélioration de la santé rénale à l’échelle mondiale.

En complément des 28 recommandations graduées, 141 points de pratique non gradués ont été formulés afin de guider les cliniciens grâce à l’expertise du groupe de travail ou d’orienter l’implémentation clinique.

ÉVALUATION DE LA MRC

Système de stadification de la MRC et évaluation à l’aide du ratio albuminurie/créatininurie urinaire : accent renouvelé

Le groupe réaffirme la classification CGA (Cause, GFR, ACR) et l’usage combiné du taux de filtration glomérulaire (GFR) et du ratio albuminurie/créatininurie urinaire (uACR) comme fondements de la stratification du risque individuel, notamment dans le contexte de l’introduction de nouvelles thérapeutiques. Il insiste à nouveau sur l’importance du dépistage et du suivi par uACR, en complément de l’évaluation du GFR. Ce test, pourtant simple, n’est effectué que dans un tiers des études épidémiologiques à l’échelle mondiale [10]. Le dépistage par uACR et GFR est encouragé chez les personnes à risque de MRC (hypertension, diabète, maladies systémiques, exposition à des médicaments potentiellement néphrotoxiques) ainsi que chez les patients déjà atteints de MRC (Point de pratique 1.1.1.1, Tableau 1) [11].

Utilisation de la cystatine C dans l’évaluation du GFR et compréhension des limites des outils d’estimation du GFR

Chez l’adulte à risque de MRC, il est recommandé d’utiliser le GFR estimé à partir de la créatinine sérique (eGFRcr). Lorsque la cystatine C est disponible, la catégorie de GFR devrait être estimée à partir de l’équation combinant créatinine et cystatine C (eGFRcr-cys) (1B, Recommandation 1.1.2.1, Tableau 1) [12–32]. Cette recommandation repose sur le constat que les équations combinées donnent des estimations plus proches du GFR mesuré, considéré comme référence, et démontrent une meilleure précision (voir Table Supplémentaire 4). Les données disponibles indiquent que l’eGFRcr-cys permet une discrimination plus fine des stades de risque par rapport à l’eGFRcr seul [12–32].

La recommandation vise également à renforcer la compréhension, chez les cliniciens, des facteurs biologiques individuels susceptibles d’influencer la créatinine ou la cystatine C, et donc l’eGFR [33–37]. Cette compréhension permet de choisir le biomarqueur le plus approprié selon les caractéristiques du patient, soutenant ainsi une approche plus personnalisée. Parmi les facteurs influençant la créatinine figurent les variations extrêmes de masse musculaire, la malnutrition, les apports alimentaires et certains médicaments inhibant la sécrétion tubulaire de la créatinine. Concernant la cystatine C, les facteurs influents incluent le tabagisme, l’inflammation chronique, l’adiposité, le cancer, les chimiothérapies, les dysfonctions thyroïdiennes et l’excès de glucocorticoïdes (voir Tableau 2). Certaines conditions peuvent affecter les deux biomarqueurs. Il est donc recommandé d’utiliser l’eGFRcr-cys lorsque l’eGFRcr est susceptible d’être imprécis et que le GFR influence une décision clinique (1C, Recommandation 1.2.2.1, Tableau 1 ; Tableau 2), l’équation combinée permettant souvent de compenser les biais de chaque marqueur [12, 15, 18–22, 25, 26, 30, 31, 48].

Cette recommandation s’appuie notamment sur deux grandes études menées dans des cohortes de population générale et en milieu clinique en Amérique du Nord et en Europe, où le P30 (proportion des valeurs d’eGFR dans une marge de ±30 % autour du GFR mesuré) était proche de 90 % avec l’eGFRcr-cys [30, 49]. Ces résultats ont été confirmés dans d’autres populations (Brésil, Congo, Pakistan, Singapour, Japon, Chine) [16, 17, 22, 27, 32, 34, 50].

Pour les situations cliniques nécessitant une mesure précise et définitive du GFR, la recommandation préconise le recours à une mesure directe du GFR par des traceurs exogènes, qui ne sont pas sensibles à ces facteurs biologiques.

Tests délocalisés (Point-of-Care Testing)

Afin de souligner l’importance du dépistage précoce, il est suggéré de recourir aux tests délocalisés (POCT – point-of-care testing) pour la mesure de la créatinine et de l’albuminurie urinaire lorsque l’accès à un laboratoire est limité ou lorsque la réalisation du test au point de soin facilite le parcours clinique (2C, Recommandation 1.4.1, Tableau 1) [38–40].

La recommandation concernant l’utilisation de la créatinine au point de soin repose sur une revue systématique de 54 études ayant évalué la précision diagnostique de l’eGFR et de la créatinine sérique, ainsi que la corrélation et le biais entre les tests délocalisés et les tests de laboratoire. Cette analyse est complétée par une étude pédiatrique réalisée en Ouganda, portant au total sur trois dispositifs, tous montrant une précision acceptable, en particulier aux faibles niveaux de GFR [39, 40].

Concernant l’albuminurie, une autre revue systématique a évalué la précision diagnostique des bandelettes urinaires quantitatives et semi-quantitatives (pour protéines ou albumine) comparées aux tests de laboratoire [38]. Le niveau de certitude des preuves a été jugé faible pour la créatinine et très faible pour l’albumine. Ces tests peuvent être moins précis que ceux réalisés en laboratoire, exposant à des risques d’erreurs diagnostiques ou de mauvaise classification, et nécessitent donc un étalonnage rigoureux afin de limiter les biais de mesure.

Les tests délocalisés peuvent être utilisés dans de nombreux contextes, notamment en soins primaires, en centres de santé communautaires ou en zones rurales. Ils permettent par ailleurs d’éviter les prélèvements sanguins traumatisants chez l’enfant. Leurs avantages incluent leur facilité d’utilisation, l’absence de nécessité de transport des échantillons, des volumes prélevés minimaux, des processus analytiques simples, ainsi que la disponibilité immédiate des résultats. En améliorant l’accès au dépistage rénal pour les populations mal desservies, les POCT peuvent jouer un rôle déterminant dans certaines régions spécifiques (Tableau 1).

Tableau 1. Déclarations clés de la recommandation KDIGO 2024 pour l’évaluation et la prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC)

INDICATIONS POUR L’UTILISATION DE LA CYSTATINE C (OU DE LA CRÉATININE) DANS L’ÉVALUATION DU GFR

Table 2 : Indications cliniques précises sur le choix entre la cystatine C et la créatinine selon les contextes biologiques et cliniques.

ÉVALUATION INDIVIDUELLE DU RISQUE D’INSUFFISANCE RÉNALE CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MRC

Chez les personnes atteintes de MRC de stades G3 à G5, il est recommandé d’utiliser une équation de risque validée de manière externe pour estimer le risque absolu de progression vers l’insuffisance rénale terminale (1A, Recommandation 2.2.1, Tableau 1) [41–45]. Parmi les différentes équations disponibles, la plus largement validée est la Kidney Failure Risk Equation. Initialement développée à partir d’une cohorte de 8 400 patients canadiens, elle a été validée de manière externe dans plus de deux millions de patients répartis sur 60 cohortes et dans 30 pays, représentant presque tous les continents, avec une excellente capacité de discrimination [41, 42, 44, 45].

Cette équation utilise le sexe, l’âge, l’eGFR et le rapport albuminurie/créatininurie urinaire (uACR) pour estimer le risque de progression vers l’insuffisance rénale nécessitant une thérapie de suppléance rénale (TSR) à 2 et 5 ans chez les patients ayant un eGFR <60 mL/min/1,73 m² [41–43, 45–47]. Le recours à de telles équations permet une personnalisation de la prise en charge clinique. Les points de pratique définissent des seuils : un risque de progression à 5 ans de 3 % à 5 % pour recommander une orientation vers un néphrologue ; un risque à 2 ans >10 % pour initier une prise en charge multidisciplinaire ; et un risque à 2 ans >40 % pour débuter l’éducation thérapeutique, la planification de l’accès vasculaire ou l’orientation vers la transplantation (Points de pratique 2.2.1 à 2.2.3, Tableau 1).

Ces éléments soutiennent un passage d’une approche basée uniquement sur le GFR vers une stratégie individualisée fondée sur le risque, tant pour la gestion de la MRC que pour la planification des soins avancés (Points de pratique 2.3.1 à 2.3.2, Tableau 1).

RALENTIR LA PROGRESSION DE LA MRC ET GÉRER SES COMPLICATIONS ASSOCIÉES

Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i)

Il est recommandé de traiter les patients atteints de diabète de type 2, de MRC, et ayant un eGFR >20 mL/min/1,73 m² avec un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) (1A, Recommandation 3.7.1, Tableau 1) [51].

De manière plus large, des recommandations ont également été formulées pour traiter de nombreux adultes atteints de MRC sans diabète, sur la base de preuves robustes [52]. Il est ainsi recommandé de prescrire un SGLT2i chez les adultes atteints de MRC avec un eGFR >20 mL/min/1,73 m² et un uACR >200 mg/g (>20 mg/mmol), ou en présence d’une insuffisance cardiaque, indépendamment du niveau d’albuminurie (1A, Recommandation 3.7.2, Tableau 1).

Plusieurs essais randomisés contrôlés contre placebo à grande échelle ont démontré que les SGLT2i, indépendamment de la présence de diabète, du niveau de GFR ou de l’étiologie de la MRC, réduisent significativement le risque d’insuffisance rénale terminale, de lésion rénale aiguë et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Ils réduisent également, de manière modérée, le risque de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde, chez les patients avec ou sans MRC [52, 53].

Ces bénéfices ont été synthétisés dans une méta-analyse regroupant 13 essais, incluant un peu plus de 90 000 participants randomisés. Les patients sous SGLT2i présentaient une réduction de 37 % du risque de progression de la maladie rénale et une diminution de 23 % du risque de lésion rénale aiguë, indépendamment du statut glycémique [52].

La recommandation d’utiliser un SGLT2i chez les adultes ayant un eGFR entre 20 et 45 mL/min/1,73 m² avec un uACR <200 mg/g (<20 mg/mmol) a été graduée 2B (Recommandation 3.7.3, Tableau 1). Une incertitude subsiste concernant l’effet spécifique des SGLT2i sur la progression de la MRC chez les patients non diabétiques ayant une albuminurie inférieure à 200 mg/g. Cette incertitude explique le niveau de recommandation différent pour cette population.

L’essai EMPA-KIDNEY, qui évaluait la protection cardio-rénale de l’empagliflozine, a spécifiquement examiné cette sous-population et a observé une interaction significative avec le statut albuminurique pour son critère principal (valeur de tendance P = 0,02) [54]. Les effets relatifs étaient plus marqués chez les patients avec des niveaux élevés d’albuminurie. La progression lente de la MRC et le faible nombre d’événements dans le sous-groupe avec une albuminurie normale ou légèrement augmentée (<30 mg/g, stade A1) ont limité la puissance de l’essai pour détecter un effet dans ce sous-groupe.

Il convient de souligner que les bénéfices cardiovasculaires et en termes d’hospitalisations sont observés quel que soit le niveau d’albuminurie. La recommandation actuelle concerne spécifiquement l’utilisation des SGLT2i pour ralentir la progression de la MRC dans cette population.

Les points de pratique 3.7.1 à 3.7.3 (Tableau 1) précisent qu’un traitement par SGLT2i peut être maintenu même si l’eGFR chute sous 20 mL/min/1,73 m², sauf en cas d’intolérance ou d’initiation d’un traitement de suppléance. Il est raisonnable de suspendre temporairement le traitement en cas de jeûne prolongé, de chirurgie ou de pathologie aiguë grave, en raison du risque accru de cétose. Enfin, il est important de noter que ni l’initiation ni l’utilisation des SGLT2i ne nécessitent de modifier la fréquence de suivi de la MRC, la baisse transitoire de l’eGFR étant attendue et n’indiquant généralement pas l’arrêt du traitement.

Hyperuricémie

Il est recommandé de proposer une intervention visant à abaisser l’acide urique chez les personnes atteintes de MRC et présentant une hyperuricémie symptomatique (1C, Recommandation 3.14.1, Tableau 1). Des données solides appuient cette approche chez les patients présentant une goutte tophacée, des lésions radiographiques liées à la goutte, ou des crises fréquentes de goutte, dont certains étaient également atteints de MRC, selon les recommandations de l’American College of Rheumatology [55].

En revanche, il est suggéré de ne pas utiliser de traitement hypouricémiant chez les personnes atteintes de MRC présentant une hyperuricémie asymptomatique dans le but de ralentir la progression de la MRC (2D, Recommandation 3.14.2, Tableau 1). Bien que certaines études observationnelles aient établi une association entre l’élévation de l’uricémie et la progression de la MRC, une revue systématique Cochrane de 2017 ne soutient pas l’indication de traitement en l’absence de symptômes [56]. Depuis lors, trois essais cliniques randomisés majeurs portant sur les effets rénaux du traitement de l’hyperuricémie asymptomatique dans la MRC ont montré des résultats négatifs [57–59].

Utilisation des statines

Conformément à la recommandation KDIGO sur la prise en charge des dyslipidémies [60] et en raison du risque cardiovasculaire accru associé à la MRC, il est recommandé de traiter par statine ou association statine/ézétimibe les adultes âgés de 50 ans ou plus, non traités par dialyse chronique ni transplantation rénale, avec un eGFR <60 mL/min/1,73 m² (stades G3a à G5) (1A, Recommandation 3.15.1.1, Tableau 1) et également ceux avec un eGFR ≥60 mL/min/1,73 m² (stades G1 à G2) (1B, Recommandation 3.15.1.2, Tableau 1) [1, 60].

Chez les personnes de 18 à 49 ans atteintes de MRC, non dialysées ni transplantées, il est suggéré d’instaurer une statine en présence de l’un des facteurs suivants : coronaropathie avérée, diabète, antécédent d’AVC ischémique, ou risque estimé à 10 ans de décès d’origine coronarienne ou d’infarctus non fatal >10 % (2A, Recommandation 3.15.1.3, Tableau 1). Ces traitements, bien que efficaces, demeurent souvent sous-utilisés chez les patients atteints de MRC, notamment en contexte de syndrome coronarien aigu [61].

Approche holistique de la prise en charge de la MRC.

Discussion

La recommandation KDIGO 2024 offre aux cliniciens un cadre pour l’identification, l’évaluation améliorée, et la prise en charge ciblée des patients atteints de MRC. L’évaluation repose notamment sur un recours accru à la cystatine C pour une estimation plus précise du GFR, en particulier dans les contextes où la créatinine est peu fiable ; sur l’utilisation des tests délocalisés (POCT) dans les zones éloignées ; et sur une transition vers une approche personnalisée, fondée sur le risque, pour la prédiction de l’insuffisance rénale à un horizon de 2 à 5 ans.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) sont désormais recommandés chez les personnes atteintes de MRC, avec ou sans diabète, en raison de leurs bénéfices rénaux et cardiovasculaires. Plusieurs essais randomisés, contrôlés contre placebo, ont montré que les SGLT2i réduisent significativement le risque d’insuffisance rénale, de lésion rénale aiguë, et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, tout en diminuant modérément le risque de décès cardiovasculaire et d’infarctus, indépendamment du statut glycémique ou du niveau de GFR.

Les statines conservent un rôle essentiel dans la prévention cardiovasculaire chez les patients atteints de MRC.

Le coût des nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques pourrait représenter un obstacle à leur diffusion. Toutefois, l’utilisation raisonnée de la cystatine C, fondée sur les preuves, peut éviter les erreurs diagnostiques, améliorer le dosage médicamenteux et limiter les événements indésirables, ce qui devrait compenser le coût initial par un retour sur investissement et des économies d’échelle. De même, les coûts des SGLT2i pourraient être neutralisés par le ralentissement de la progression de la MRC et les bénéfices extra-rénaux associés.

Les limites de cette recommandation résident notamment dans les lacunes de l’état actuel des connaissances, en particulier concernant les stratégies diagnostiques optimales, les combinaisons thérapeutiques, leur chronologie, les processus décisionnels, et les modalités organisationnelles. Il est donc recommandé d’encourager une participation plus large et représentative aux essais cliniques, notamment pour les populations souvent exclues (personnes âgées, jeunes, femmes enceintes ou allaitantes, individus avec MRC avancée). Cela nécessitera un changement d’attitude de la part des cliniciens, patients, chercheurs et financeurs. La représentation des patients atteints de MRC dans les essais cardiovasculaires demeure insuffisante ; leur exclusion est passée de 66 % à 79 % depuis l’an 2000 [44].

En outre, de nombreuses études ne tiennent pas suffisamment compte de la cause de la MRC, du sexe, du genre, de l’âge, du statut socio-économique et du ratio uACR, et n’intègrent pas suffisamment les personnes atteintes de MRC tout au long du processus de recherche. Il conviendrait de promouvoir davantage l’usage de nouveaux modèles d’étude et de méthodes scientifiques avancées, telles que les approches d’inférence causale, afin de dépasser les simples associations et d’évaluer de manière rigoureuse de nouvelles stratégies thérapeutiques multiples, tout au long du parcours de vie.

Conclusion

Les principales recommandations fondées sur les données probantes comprennent :
— l’utilisation accrue de la cystatine C, en particulier dans des équations combinant créatinine et cystatine C, afin d’améliorer la précision de l’estimation du GFR ;
— l’adoption d’une approche fondée sur le risque, à l’aide d’outils de prédiction validés (tels que la Kidney Failure Risk Equation), pour orienter la prise en charge ;
— le recours aux tests délocalisés dans les régions éloignées sans laboratoire à proximité ;
— l’utilisation des SGLT2i chez les patients atteints de MRC, indépendamment du diabète ou de l’étiologie, pour ralentir la progression de la maladie ;
— le traitement de l’hyperuricémie uniquement en cas de symptômes ;
— et l’instauration d’un traitement par statine chez les personnes atteintes de MRC âgées de plus de 50 ans.