KDIGO MRC 2024 - Prévention et gestion du risque cardiovasculaire

3.15 Maladie cardiovasculaire (MCV) et interventions spécifiques supplémentaires pour modifier le risque

3.15.1 Gestion des lipides

Les avantages de la réduction du cholestérol LDL grâce à des thérapies basées sur les statines sur le risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire (ASCVD) sont bien établis chez les personnes avec ou sans MRC. Des recommandations claires sur le moment d’initier de telles thérapies sont détaillées dans la ligne directrice de pratique clinique KDIGO pour la gestion des lipides dans la maladie rénale chronique. 19 Le groupe de travail est d’accord avec toutes les recommandations de cette ligne directrice. En particulier, nous attirons l’attention sur :

Recommandation 3.15.1.1 : Chez les adultes âgés de ≥50 ans avec un eTFG <60 ml/min par 1,73 m2 mais non traités par dialyse chronique ou transplantation rénale (catégories GFR G3a–G5), nous recommandons un traitement par une statine ou une combinaison statine/ezétimibe (1A).

Recommandation 3.15.1.2 : Chez les adultes âgés de ≥50 ans avec une MRC et un eTFG ≥60 ml/min par 1,73 m2 (catégories GFR G1–G2), nous recommandons un traitement par une statine (1B).

Recommandation 3.15.1.3 : Chez les adultes âgés de 18 à 49 ans avec une MRC mais non traités par dialyse chronique ou transplantation rénale, nous suggérons un traitement par statine chez les personnes présentant un ou plusieurs des critères suivants (2A) :
— Maladie coronarienne connue (infarctus du myocarde ou revascularisation coronarienne),
— Diabète,
— Accident vasculaire cérébral ischémique antérieur,
— Incidence estimée sur 10 ans de décès coronarien ou d’infarctus du myocarde non mortel >10%.

Point Pratique 3.15.1.1 : Estimer le risque cardiovasculaire sur 10 ans en utilisant un outil de risque validé.

Point Pratique 3.15.1.2 : Chez les personnes atteintes de MRC, choisir des régimes à base de statines pour maximiser la réduction absolue du cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) afin d’obtenir les plus grands bénéfices du traitement.

Point Pratique 3.15.1.3 : Chez les adultes atteints de MRC âgés de 18 à 49 ans, une incidence estimée sur 10 ans de décès coronarien ou d’infarctus du myocarde non mortel plus faible (c.-à-d. <10%) peut également être des seuils appropriés pour l’initiation d’une thérapie à base de statines.

Point Pratique 3.15.1.4 : Envisager de prescrire des inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK-9) aux personnes atteintes de MRC qui ont une indication pour leur utilisation.

Approches diététiques.

Point Pratique 3.15.1.5 : Envisager un régime à base de plantes de type « méditerranéen » en plus de la thérapie modifiant les lipides pour réduire le risque cardiovasculaire.

3.15.2 Utilisation d’une thérapie antiplaquettaire

Recommandation 3.15.2.1 : Nous recommandons l’aspirine orale à faible dose pour la prévention des événements cardiovasculaires ischémiques récurrents (c.-à-d. prévention secondaire) chez les personnes atteintes de MRC et de maladie cardiovasculaire ischémique établie (1C).

Point Pratique 3.15.2.1 : Envisager une autre thérapie antiplaquettaire (par ex., inhibiteurs de P2Y12) en cas d’intolérance à l’aspirine.

3.15.3 Thérapie invasive versus médicale intensive pour la maladie coronarienne

Recommandation 3.15.3.1 : Nous suggérons que dans la maladie coronarienne ischémique stable confirmée par test de stress, une approche conservatrice utilisant une thérapie médicale intensive est une alternative appropriée à une stratégie invasive initiale (2D).

Point Pratique 3.15.3.1 : La gestion initiale par une stratégie invasive peut néanmoins être préférable pour les personnes atteintes de MRC avec une maladie coronarienne aiguë ou instable, des niveaux inacceptables d’angine (par ex., insatisfaction du patient), une dysfonction systolique ventriculaire gauche attribuable à l’ischémie, ou une maladie de l’artère coronaire principale gauche.

3.16 MRC et fibrillation atriale

Point Pratique 3.16.1 : Suivre les stratégies établies pour le diagnostic et la gestion de la fibrillation atriale (Figure 40).

La figure 40 illustre les stratégies pour le diagnostic et la gestion de la fibrillation atriale, soulignant l’importance des ajustements de dose nécessaires chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC). Elle recommande un ensemble standard pour l’évaluation diagnostique de la nouvelle fibrillation atriale, y compris un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations, des tests de laboratoire pour la fonction thyroïdienne et rénale, les électrolytes sériques, et la numération sanguine complète, ainsi que l’échocardiographie transthoracique pour évaluer la taille et la fonction ventriculaire gauche, la taille de l’oreillette gauche, la maladie valvulaire, et la taille et la fonction du cœur droit. Les abréviations incluent BP pour la pression artérielle, CHA2DS2-VASc pour l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension, l’âge ≥75 (doublé), le diabète, l’accident vasculaire cérébral (doublé), la maladie vasculaire, l’âge 65 à 74 ans, et la catégorie de sexe (femme) ; HAS-BLED pour l’hypertension, la fonction anormale du foie/rein, l’histoire d’accident vasculaire cérébral, l’histoire de saignement ou la prédisposition, le ratio normalisé international (INR) labile, âgé, l’usage de drogues/alcool.

Recommandation 3.16.1 : Nous recommandons l’utilisation d’anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NOACs) de préférence aux antagonistes de la vitamine K (par exemple, la warfarine) pour la thromboprophylaxie dans la fibrillation atriale chez les personnes atteintes de MRC G1–G4 (1C).

Point Pratique 3.16.2 : Un ajustement de la dose de NOAC pour la fonction de filtration glomérulaire (FG) est requis, avec prudence nécessaire à MRC G4–G5.

Point Pratique 3.16.3 : La durée de l’interruption du NOAC avant les procédures électives doit tenir compte du risque de saignement procédural, du NOAC prescrit, et du niveau de FG (Figure 44).

La figure 44 offre des conseils sur quand interrompre les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NOACs) avant les procédures (risque faible vs. élevé). Les valeurs en gras s’écartent de la règle d’arrêt commune de ≥24 heures pour le risque faible, ≥48 heures pour le risque élevé. Le risque faible est défini comme une faible fréquence de saignement et/ou un impact mineur d’un saignement. Le risque élevé est défini comme une fréquence élevée de saignement et/ou un impact clinique important. Adapté de Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non–vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation : executive summary. Eur Heart J. 2017 ;38:2137–2149. Cette figure est guidée par la conception d’essai et l’étiquetage de la FDA et peut différer dans d’autres pays. La clairance de la créatinine/le taux de filtration glomérulaire estimé (eTFG) devrait être surveillé conjointement avec le potassium sérique.