Prise en charge de la pression artérielle en dialyse : Recommandations 2025 de pratique clinique de la UK Kidney Association

Mesure de la pression artérielle

Il n’existe pas de consensus universel sur les modalités optimales de mesure de la pression artérielle (PA) pour diagnostiquer et surveiller l’hypertension chez les patients sous dialyse, bien que ces derniers soient parmi les plus fréquemment contrôlés. Les essais contrôlés randomisés comparant différentes techniques de mesure et leurs effets sur les issues à long terme font défaut. Néanmoins, certaines tendances issues de la littérature doivent être intégrées à la pratique clinique, notamment pour les patients en hémodialyse, alors que les données sont encore plus limitées pour la dialyse péritonéale. Ainsi, plusieurs recommandations reposent sur des preuves de faible qualité ou sur un consensus d’experts.

Diagnostic

Chez les patients n’ayant pas de diagnostic préalable d’hypertension avant l’instauration de la dialyse, la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est recommandée comme méthode de référence. Fagugli et al. ont comparé la MAPA sur 48 heures (incluant un jour de dialyse) à la MAPA sur 24 heures pendant ou entre les séances, sans différence significative entre les deux approches. Dans cette étude, la prévalence de l’hypertension (PAS > 140 mmHg) atteignait 80 % selon la MAPA, contre 61,7 % selon la pression systolique pré-dialyse [10].

Chez les patients hémodialysés, les mesures de PA réalisées en dehors de l’unité de dialyse présentent une valeur pronostique supérieure [4, 11]. Ainsi, l’élévation d’un écart-type de la PAS mesurée par MAPA était associée à une augmentation de 50 % de la mortalité toutes causes confondues, contre 35 % pour la mesure à domicile. En revanche, les mesures en unité de dialyse n’étaient pas corrélées à la mortalité [11]. Ces observations, confirmées par Agarwal et al. [4], suggèrent que la PA mesurée par MAPA est la plus étroitement liée au risque de décès toutes causes et cardiovasculaires.

Les données sur la mesure à domicile (MAPD) pour diagnostiquer l’hypertension chez les dialysés restent rares. Agarwal a montré qu’une moyenne hebdomadaire de PAS à 150 mmHg ou une PAS post-dialyse standardisée de 122 mmHg prédisait efficacement l’hypertension diagnostiquée par MAPA [12].

Surveillance

Les mesures de PA avant et après dialyse sont de mauvais indicateurs de la PA moyenne inter-dialytique. Une méta-analyse portant sur 692 patients hémodialysés a montré un écart-type de 16,7 mmHg entre la PAS mesurée par MAPA et la PAS pré-dialyse, avec des limites d’accord allant de +41,7 à −25,2 mmHg [13]. De plus, ces mesures n’ont aucune valeur pronostique : dans une cohorte de 326 patients, la mortalité augmentait en fonction des quartiles de PA mesurée par MAPA ou MAPD, mais pas selon la PA mesurée en unité de dialyse [4].

Ainsi, les mesures en centre ne devraient servir qu’à garantir la sécurité des séances, et non à guider la prise en charge de l’hypertension ou du risque cardiovasculaire. Cela conduit à privilégier des mesures hors unité pour le suivi à long terme.

La MAPA reste la méthode de référence, mais son usage systématique est peu réalisable. Les mesures standardisées en consultation ou à domicile (MAPD) constituent des alternatives valides. Plusieurs études démontrent une relation linéaire entre la PA mesurée hors unité et la mortalité ou le risque cardiovasculaire [4, 14].

Des essais randomisés montrent que les décisions thérapeutiques fondées sur la MAPD aboutissent à un meilleur contrôle tensionnel, mesuré par MAPA, que celles fondées sur la PA pré-dialyse standard [17]. Toutefois, les cibles optimales de PA à domicile restent indéterminées, la plupart des études suggérant deux mesures quotidiennes pendant quatre jours consécutifs [18, 19].

En résumé, les mesures de PA en centre sont imprécises et peu prédictives, alors que la MAPD et la MAPA offrent une meilleure corrélation avec les événements cardiovasculaires. De futures recherches devront déterminer la meilleure intégration de ces méthodes dans la pratique clinique.

Cibles de pression artérielle

De nombreuses études observationnelles ont décrit une relation en U ou en J entre la pression artérielle systolique (PAS) pré-dialyse et la mortalité chez les patients hémodialysés, indiquant que les valeurs très basses ou très élevées de PAS sont associées à un excès de décès toutes causes confondues ou cardiovasculaires. Ces études reposent en général sur des mesures non standardisées, dont la fiabilité est discutable [20, 21].

Les mesures dites « usuelles » ne respectent pas toujours les bonnes pratiques, et d’autres variables (comorbidités, tolérance hémodynamique, volumes ultrafiltrés) expliquent en partie cette courbe en U. En revanche, lorsqu’on utilise des mesures standardisées, à domicile ou ambulatoires (MAPA, MAPD), la relation entre la pression artérielle et les événements indésirables devient linéaire, comme dans la population hypertendue générale. Par exemple, dans l’étude CRIC, la PA standardisée mesurée en dehors de l’unité de dialyse était linéairement corrélée à la mortalité, alors que les mesures pré-dialyse montraient une courbe en U au sein du même groupe [14].

Les patients sous hémodialyse se distinguent également de la population hypertendue générale par leur vulnérabilité à l’hypotension intradialytique (HID), qui survient dans environ 30 % des séances. L’HID et les volumes d’ultrafiltration élevés sont indépendamment associés à un état de “stunning” myocardique, prédictif de dysfonction systolique ventriculaire gauche, de fibrose myocardique, de thrombose de l’accès vasculaire et de mortalité accrue [22–24].

Une étude de faisabilité a comparé deux stratégies de contrôle tensionnel chez 126 hémodialysés hypertendus : une cible standard (155–165 mmHg) et une cible intensive (110–140 mmHg) mesurée avant dialyse [25, 26]. Bien que l’étude n’ait pas été conçue pour des conclusions définitives, elle a mis en évidence plusieurs signaux de sécurité préoccupants : le groupe « intensif » présentait une augmentation non significative du risque de thrombose d’accès vasculaire (IRR 3,09) et d’hospitalisation (IRR 1,61). Ces résultats suggèrent que des cibles trop basses peuvent être délétères dans cette population.

Les études observationnelles utilisant les mesures non standardisées pré- et post-dialyse montrent de manière cohérente que les meilleurs pronostics sont obtenus pour des PAS pré-dialyse d’environ 140 à 165 mmHg. L’analyse du registre DOPPS, minimisant les biais de confusion, a identifié la plus faible mortalité pour des PAS comprises entre 130 et 159 mmHg [27]. D’autres études ont rapporté les risques cardiovasculaires les plus faibles pour des plages de 140–170 mmHg [5], 152–165 mmHg [28, 29].

Concernant la pression diastolique, les données sont plus limitées. Une analyse de DOPPS a montré une mortalité plus faible avec une PAD pré-dialyse entre 60 et 99 mmHg, et une PAD post-dialyse supérieure à 70 mmHg [27]. Une PAD inférieure à 70 mmHg était associée à une surmortalité, tandis qu’aucune limite supérieure claire n’était identifiée [28].

Des facteurs démographiques tels que l’âge, la présence de diabète, de fibrillation atriale ou d’insuffisance cardiaque, ainsi que certains biomarqueurs (troponine I, NT-proBNP), modifient cette relation tension–prognostic [30–33]. Chez les patients jeunes, sans comorbidité et avec des biomarqueurs normaux, seules les valeurs élevées de PAS semblent délétères, suggérant que des cibles plus basses peuvent être tolérées dans ce sous-groupe.

Les études utilisant des mesures standardisées, MAPA ou MAPD, montrent toutes une relation linéaire positive entre la PA et la mortalité [4, 5, 11]. Par exemple, chez 326 hémodialysés américains, la mortalité toutes causes était minimale pour une PAS à domicile comprise entre 120 et 130 mmHg [4]. Dans l’étude CRIC, la probabilité d’événements cardiovasculaires doublait lorsque la PAS standardisée dépassait 128 mmHg [5].

Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. La plupart de ces travaux sont monocentriques, réalisés sur de petites cohortes et excluent souvent les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires majeures [4, 11, 32]. De telles limites compromettent la généralisation des résultats et soulignent la nécessité d’essais contrôlés pour définir des cibles tensionnelles fondées sur des preuves chez les patients dialysés.

Chez les patients sous dialyse péritonéale, les données sont encore plus rares. Les recommandations de l’ISPD se fondent sur la population générale et fixent un objectif de < 140/90 mmHg [35]. Une grande étude de cohorte chinoise a confirmé une relation en U entre la PA « habituelle » et la mortalité, avec un risque minimal pour une PAS entre 119 et 141 mmHg [36]. Une analyse du registre britannique de dialyse péritonéale a observé une mortalité plus faible chez les patients à PA élevée au cours des 12 premiers mois de traitement, sauf chez ceux inscrits précocement pour transplantation — population représentant les sujets les plus sains [37]. Cela suggère qu’un objectif tensionnel plus bas peut être approprié pour les patients péritonéaux présentant peu de comorbidités, sans qu’un seuil précis soit établi.

En résumé, les données convergent vers une cible de PAS pré-dialyse entre 140 et 165 mmHg, tout en individualisant les objectifs selon l’âge, les comorbidités et le risque d’hypotension intradialytique. Des études randomisées bien conçues demeurent indispensables pour définir des seuils optimaux et sécuritaires dans la population dialysée.

Modifications du mode de vie

Apport en sel

L’expansion volémique, le bilan sodé positif et l’activation des systèmes rénine–angiotensine–aldostérone (SRAA) et sympathique contribuent à l’élévation de la pression artérielle chez les patients sous dialyse [38]. Les interventions hygiéno-diététiques visant à atténuer ces mécanismes peuvent donc améliorer le contrôle tensionnel.

L’excès de sodium et d’eau constitue l’un des principaux déterminants de l’hypertension chez ces patients [39, 40]. Une consommation élevée de sel est corrélée à une mortalité accrue chez les hémodialysés [41]. Les études menées dans la population générale, chez les diabétiques et chez les sujets avec maladie rénale chronique montrent de façon constante qu’une réduction modérée du sel alimentaire abaisse la pression artérielle [42–46]. Chez les dialysés, cette stratégie est particulièrement pertinente car la dialyse est leur seul moyen d’éliminer l’excès de sodium et d’eau.

Les essais des années 1990 ont exploré la restriction sodée associée à l’optimisation du poids sec pour améliorer le contrôle tensionnel [47–49]. Bien que de conception limitée, ces études ont ouvert la voie à des méta-analyses plus récentes : une revue systématique incluant 91 patients hémodialysés a montré qu’une réduction moyenne de 5 g/j de sel abaissait la PA de 8/4 mmHg (IC 95 % : 4,8–12 / 2,2–6,6) [50]. Une méta-analyse ultérieure, intégrant les différentes stades de la maladie rénale chronique, a confirmé une diminution de la PAS de 6,3 mmHg et de la PAD de 3,5 mmHg chez les hémodialysés [51].

Ainsi, la restriction sodée à 5 g/j maximum constitue une mesure à fort rendement clinique pour la gestion de l’hypertension en dialyse.

Restriction hydrique

La surcharge hydrique est un facteur de mortalité indépendant chez les patients dialysés [52]. Les mesures visant à atteindre un poids sec optimal — restriction sodée, limitation de l’apport hydrique, augmentation de l’ultrafiltration ou allongement des séances — font partie intégrante de la stratégie globale d’euvolémie. Toutefois, l’efficacité d’une restriction hydrique isolée n’a pas été démontrée par des études contemporaines [53]. En pratique, cette mesure n’a de sens que combinée à une réduction du sodium alimentaire.

Autres approches diététiques

Chez les sujets hypertendus non dialysés, les régimes riches en fruits et légumes, tels que le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ont démontré leur efficacité pour réduire la PA [44, 54]. Chez les dialysés, les données sont rares. Une étude transversale récente menée chez 583 hémodialysés a montré qu’une forte adhésion au régime DASH n’entraînait pas d’hyperkaliémie, tout en maintenant des taux sériques de potassium plus faibles, sans impact sur la PA [55]. Ces résultats suggèrent la faisabilité de ce régime dans cette population, ouvrant la voie à d’autres essais.

Certaines études ont évalué les régimes riches en polyphénols, suggérant une réduction de la PAD mais non de la PAS [56], voire une amélioration des marqueurs cardiométaboliques avec le jus de grenade [57]. Cependant, la faible taille des échantillons et l’hétérogénéité des protocoles limitent la robustesse des preuves.

En l’absence de données solides, il est néanmoins recommandé d’appliquer les principes généraux de prévention cardiovasculaire : maintien d’un poids corporel optimal, modération de la consommation d’alcool, limitation du café et des boissons caféinées. Les diététiciens spécialisés en néphrologie jouent un rôle clé pour ajuster ces conseils aux besoins complexes des patients dialysés, intégrant les contraintes de potassium, de phosphate et de protéines.

Exercice physique

Plusieurs méta-analyses ont examiné l’impact de l’activité physique sur la PA chez les dialysés, la plupart portant sur l’exercice intradialytique.

Une méta-analyse de 2019 a montré que l’exercice pendant la dialyse réduisait significativement la PAS de 4,9 mmHg et la PAD de 4,1 mmHg [58]. Une autre, distinguant exercice aérobie et combiné (aérobie + résistance), a trouvé une baisse de 10 mmHg pour la PAS avec l’aérobie seul, et de 5,8 mmHg pour la PAD avec l’entraînement combiné [59].

D’autres synthèses confirment ces effets : l’entraînement combiné, d’intensité modérée à soutenue, apparaît comme la modalité la plus efficace, réduisant la PAS d’environ 9 mmHg et la PAD de 5 mmHg [60, 61].

Une revue Cochrane de 2022, rassemblant les essais randomisés d’exercice structuré chez les dialysés, a conclu que l’exercice améliore la capacité fonctionnelle et les symptômes dépressifs, avec un effet probable mais incertain sur la PA. Les bénéfices tensionnels les plus nets concernaient les programmes combinant aérobie et renforcement musculaire (réduction moyenne de la PAS de 8,7 mmHg et de la PAD de 4,5 mmHg), bien que la qualité des preuves reste faible en raison de biais méthodologiques et de la courte durée des interventions [62].

En revanche, aucune donnée probante n’est disponible pour les patients sous dialyse péritonéale.

Engagement et autodiscipline du patient

L’atteinte des objectifs tensionnels est souvent difficile en raison d’une adhésion insuffisante aux mesures de mode de vie et aux traitements. Des études pilotes ont évalué des interventions éducatives ciblées :

Une étude américaine auprès de 118 hémodialysés a montré qu’un programme éducatif infirmier, combinant auto-surveillance tensionnelle et journal de suivi du sel et des liquides, réduisait significativement la PA après 12 semaines par rapport aux soins standard [63].

Une autre étude non contrôlée a observé une diminution de la PAS après conseils pharmaceutiques individualisés sur l’observance médicamenteuse [64].

Ces données, bien que limitées, suggèrent qu’un accompagnement structuré (éducation, suivi, implication multidisciplinaire) pourrait favoriser un meilleur contrôle tensionnel. Ce champ représente une priorité de recherche future pour améliorer l’autogestion de la tension artérielle en dialyse.

Dialyse et dialysat

Les études portant sur l’allongement de la durée des séances d’hémodialyse (au-delà du schéma conventionnel de 3 à 5 heures, trois fois par semaine) montrent dans l’ensemble une amélioration du contrôle tensionnel et/ou une réduction du recours aux antihypertenseurs, bien que les effets sur la masse ventriculaire gauche soient inconstants [65–68].

Plus récemment, plusieurs travaux ont démontré que la dialyse prolongée ou plus fréquente s’accompagnait d’une mortalité réduite [69, 70]. Dans l’essai Frequent Hemodialysis Network (FHN), un schéma de dialyse quotidienne a abaissé la PAS pré-dialyse de 7,7 mmHg et la PAD de 3,9 mmHg [71], tandis que la version « nocturne » du protocole a montré une réduction moyenne de 7,9 mmHg de la PAS à 12 mois [72]. Ces régimes réduisent également la fréquence de l’hypotension intradialytique (HID) de 20 à 68 %, et améliorent le bien-être et la récupération post-séance, probablement via une meilleure maîtrise du sodium et du volume extracellulaire [68, 72].

Ainsi, l’extension des durées de dialyse, par augmentation du temps de séance ou de la fréquence hebdomadaire, est associée à un meilleur contrôle de la pression artérielle et à une réduction des complications cardiovasculaires. Toutefois, sa généralisation reste limitée par les coûts et la logistique. L’étude NightLife, actuellement en cours, évaluera l’efficacité clinique et économique de la dialyse nocturne prolongée en centre par rapport à la dialyse diurne conventionnelle [73].

Hémodiafiltration (HDF)

Plusieurs travaux suggèrent que l’HDF améliore la stabilité cardiovasculaire intradialytique et réduit la fréquence de l’HID [74–76]. Cependant, les résultats ne sont pas homogènes : deux méta-analyses ont abouti à des conclusions divergentes quant à l’effet de l’HDF sur l’HID, sans effet significatif sur la PA [77, 78]. Ces différences s’expliquent par la variabilité des volumes convectifs, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients.

L’essai CONVINCE, comparant HDF et hémodialyse à haut flux, a montré une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (HR 0,77 ; IC 95 % : 0,65–0,93), mais aucune différence sur la mortalité cardiovasculaire [79]. Les résultats de l’essai H4RT, conçu pour confirmer ces données, sont en attente [80]. En l’état actuel, il n’existe pas de preuve suffisante pour recommander l’HDF comme traitement antihypertenseur systématique.

Prévention de l’hypotension intradialytique (HID)

La réduction active de la pression artérielle peut favoriser la survenue d’HID. De grandes études observationnelles ont montré que la fréquence de l’HID est proportionnelle à la mortalité [81–83]. Par conséquent, toute stratégie thérapeutique doit viser à minimiser ces épisodes.

Plusieurs interventions techniques ont été étudiées :
 Type de dialysat : Les comparaisons montrent une meilleure tolérance hémodynamique avec les dialysats bicarbonatés qu’avec les dialysats acétatés [69, 70].

 Température du dialysat : La réduction de la température du dialysat améliore la stabilité hémodynamique. Une méta-analyse regroupant 11 essais randomisés a montré une réduction de 70 % des épisodes d’HID (IC 95 % : 49–89 %) [84]. Toutefois, des études plus récentes, dont un essai multicentrique de 73 patients [85] et un essai randomisé en grappes [86], n’ont pas retrouvé cet effet. L’étude observationnelle de Zoccali et al. (2023) a cependant confirmé qu’une baisse de 0,5 °C de la température du dialysat réduisait le risque d’HID de 33 %, suggérant que les bénéfices dépendent de la sélection des patients (efficacité surtout chez ceux à haut risque d’HID) [83].

 Concentration en sodium du dialysat : Les études sur le sodium dialysat donnent des résultats contradictoires [87–90].
La réduction du sodium diminue la PA moyenne de 3 à 6 mmHg, mais pourrait augmenter le risque d’HID chez les patients fragiles [89, 90].
Le profilage du sodium (variation progressive de la concentration durant la séance) a été exploré : la réduction en paliers successifs semble mieux prévenir l’HID qu’une réduction linéaire [93, 94].
Toutefois, les données du registre DOPPS indiquent que le profilage du sodium est associé à une mortalité plus élevée, probablement en raison d’un « rechargement sodé » et d’un gain pondéral inter-dialytique accru [95]. En conséquence, il n’est pas recommandé en routine, sauf cas d’HID réfractaire.

 Concentration en bicarbonate : La correction de l’acidose métabolique chronique demeure un objectif essentiel de la dialyse, mais une alcalose post-dialyse excessive peut favoriser l’HID. Le DOPPS a suggéré qu’une réduction de la concentration en bicarbonate du dialysat pourrait être bénéfique chez les patients présentant une alcalémie post-dialytique et une HID persistante [96]. Les preuves restent faibles et reposent sur trois petites études [97–99].

 Magnésium et calcium du dialysat : Une étude a montré qu’un dialysat pauvre en magnésium (0,25 mmol/L), associé à un calcium de 1,25 mmol/L, augmente le risque d’HID [100]. L’ajustement du calcium doit par ailleurs viser un équilibre entre la tolérance hémodynamique et la prévention des troubles osseux minéraux [98, 101].

Dialyse péritonéale et icodextrine

Chez les patients sous dialyse péritonéale, les longs séjours avec icodextrine à 7,5 % permettent une ultrafiltration plus importante que les solutions à 2,27 % de glucose, notamment chez les patients à fort taux de transfert péritonéal [102, 103].
L’utilisation de l’icodextrine améliore ainsi le statut hydrique et facilite l’atteinte du poids sec optimal, contribuant indirectement à un meilleur contrôle de la pression artérielle.

Optimisation du poids sec

Une gestion optimale du volume hydrique chez les patients dialysés est cruciale, tant pour la qualité de vie que pour le pronostic vital. En effet, la surcharge volémique comme la déplétion excessive sont associées à une augmentation de la mortalité et des événements cardiovasculaires [104–108].

L’évaluation du poids sec — ou poids cible — repose traditionnellement sur des critères cliniques tels que les symptômes, la turgescence cutanée, la présence d’œdèmes périphériques, la pression veineuse jugulaire, la pression artérielle et l’auscultation pulmonaire. Toutefois, cette approche reste subjective et imprécise, constituant souvent une estimation empirique plutôt qu’une mesure fondée sur des paramètres objectifs.

Plusieurs technologies non invasives sont désormais disponibles pour affiner cette évaluation :
 la surveillance continue du volume sanguin,
 la mesure du diamètre de la veine cave inférieure par échographie,
 l’échographie pulmonaire (détection du liquide interstitiel),
 et la spectroscopie d’impédance bioélectrique (BIS), qui permet d’estimer la composition corporelle et la répartition hydrique.

Évaluation clinique standardisée

Une évaluation clinique systématisée du statut volémique semble associée à de meilleurs résultats cliniques. Une grande étude observationnelle internationale et plusieurs essais monocentriques randomisés ont montré que les programmes de suivi protocolisés amélioraient la morbidité cardiovasculaire et la satisfaction des patients [95, 109, 110].

L’essai BISTRO, récemment publié, a comparé la stratégie clinique standardisée à celle enrichie par la BIS et n’a montré aucune différence significative sur la préservation de la fonction rénale résiduelle. Cette étude soutient l’idée qu’une évaluation clinique rigoureuse est aussi efficace que les technologies additionnelles pour maintenir l’équilibre hydrique [111].

Efficacité des technologies de mesure du volume

La BIS reste la plus étudiée des technologies d’aide à la gestion du volume extracellulaire. Cependant, comparée à l’évaluation clinique seule, aucune méthode instrumentale n’a démontré de bénéfice constant sur les critères de survie, d’hospitalisation ou d’événements cardiovasculaires [105, 112–130].
Deux essais randomisés récents, LUST [131] et BISTRO [111], bien conduits, confirment l’absence de supériorité de la BIS sur la méthode clinique standard. De plus, certaines études ont rapporté une augmentation des effets indésirables rapportés par les patients dans les groupes guidés par la technologie.

Lien entre statut volémique et pression artérielle

L’hypertension artérielle est fréquemment la conséquence d’une surcharge hydrique chronique. Plusieurs études observationnelles et essais de petite taille ont montré une amélioration du contrôle tensionnel après ajustement du poids sec, chez les patients en hémodialyse comme en dialyse péritonéale [109, 113, 116, 119, 122, 123, 130, 132].
Cependant, d’autres travaux n’ont pas retrouvé cet effet, et l’essai BISTRO n’a pas montré de différence de contrôle tensionnel entre la stratégie clinique seule et la stratégie assistée par BIS [111].

Ainsi, malgré la logique physiopathologique reliant volume extracellulaire et pression artérielle, les preuves cliniques restent inconsistantes. Il n’existe pas actuellement d’argument suffisamment solide pour recommander une technologie particulière dans la gestion du volume hydrique dans le but spécifique de contrôler la tension artérielle.

En pratique, il est recommandé :
 d’éviter les variations excessives de poids inter-dialytique (signe de déséquilibre hydrique),
 de réévaluer régulièrement le poids sec selon un protocole clinique structuré,
 et de privilégier une approche individualisée, fondée sur les signes cliniques et la tolérance du patient.

La gestion du volume hydrique demeure un levier central mais non exclusif du contrôle tensionnel chez les patients dialysés. Des essais supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si une stratégie de suivi volémique protocolisé peut réellement améliorer les résultats cardiovasculaires et réduire la mortalité dans cette population.

Traitement médicamenteux

La réduction pharmacologique de la pression artérielle a démontré un bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire chez les patients dialysés [133]. Une méta-analyse de huit essais randomisés a observé une baisse moyenne de la PA de −4,5/−2,3 mmHg, associée à une réduction de 29 % des événements cardiovasculaires (RR 0,71 ; IC 95 % 0,55–0,92), de 20 % de la mortalité totale (RR 0,80 ; IC 95 % 0,66–0,96) et de 29 % de la mortalité cardiovasculaire (RR 0,71 ; IC 95 % 0,50–0,99). La majorité des essais concernait des patients en hémodialyse ; les données spécifiques à la dialyse péritonéale restent limitées.

Les médicaments utilisés dans ces études incluaient : les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les bêta-bloqueurs (β-bloqueurs) et les bloqueurs des canaux calcium (BCC). Aucune classe n’a démontré une supériorité clinique constante sur la mortalité ou les événements cardiovasculaires, justifiant une hiérarchisation fondée sur l’efficacité tensionnelle, les effets indésirables et la tolérance.

Efficacité comparée des différentes classes

Une méta-analyse en réseau récente [138] a évalué la comparaison directe et indirecte des traitements antihypertenseurs en hémodialyse :
 Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et les bêta-bloqueurs étaient les plus efficaces pour abaisser la pression systolique : ARM : −10,8 mmHg vs placebo, β-bloqueurs : −8,7 mmHg vs placebo
 Les BCC et les IEC montraient une efficacité plus modérée (−4,6 mmHg et −4,3 mmHg respectivement).
 La qualité des preuves variait : élevée pour les β-bloqueurs, modérée pour les BCC et les IEC, et faible pour les ARM.

Les effets indésirables graves (hypotension, arrêt du traitement) étaient plus fréquents avec les IEC (RR 6,62 pour l’hypotension et RR 1,77 pour l’interruption du traitement). En l’absence de preuve d’un effet cardioprotecteur propre au blocage du SRAA chez les dialysés, les IEC sont donc proposés en troisième ligne chez les hémodialysés, après les β-bloqueurs et les BCC.

Particularités de la dialyse péritonéale

Chez les patients sous dialyse péritonéale, plusieurs petits essais contrôlés ont montré que les IEC et les ARA permettent de ralentir la perte de fonction rénale résiduelle et de maintenir un débit urinaire résiduel plus élevé que les groupes témoins, malgré une baisse tensionnelle comparable [139–142]. Les analyses combinées estiment le gain de filtration glomérulaire à environ +1 mL/min/1,73 m² par rapport au placebo. Ces observations justifient leur utilisation en première ligne dans cette population.

Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM)

Les ARM (spironolactone, éplérénone) sont puissants pour abaisser la PA, mais leur usage reste limité par le risque d’hyperkaliémie et d’intolérance. Trois méta-analyses [143–145] ont suggéré une réduction importante de la mortalité toutes causes confondues (RR ≈ 0,4), mais les essais inclus étaient souvent de petite taille et méthodologiquement fragiles.
Deux grands essais internationaux — ACHIEVE et ALCHEMIST — sont en cours et devraient préciser le rapport bénéfice–risque de cette classe.
En attendant leurs résultats, les ARM doivent être réservés aux hypertensions réfractaires, avec surveillance rapprochée du potassium plasmatique.

NDT : Les deux essais ALCHEMIST et ACHIEVE sur plus de 3000 patients n’ont pas montré de bénéfices de la spirolactone 25 mg/j sur la mortalité de toute cause et sur la mortalité et les événements cardiovasculaires chez les patients hémodialysés. La méta-analyse incluant ces deux essais confirme l’absence de bénéfice, et retrouve par contre une augmentation significative +50% du risque d’hyperkaliémie > 6,5 mmol/L. De ce fait, ces agents ne sont plus recommandés dans l’arsenal thérapeutique cardiovasculaire du patient dialysé.

Autres classes d’antihypertenseurs

Les alpha-bloqueurs et les ARA n’ont pas montré d’effet tensionnel supérieur au placebo dans la population dialysée, bien que les intervalles de confiance soient larges. Les inhibiteurs directs de la rénine n’ont pas démontré de bénéfice clinique pertinent. Les taux de discontinuation pour effets indésirables étaient également plus élevés avec les ARA (RR 1,57).

Influence de la dialysabilité des médicaments

Les antihypertenseurs diffèrent largement quant à leur élimination par la dialyse.
Une étude de cohorte canadienne (n = 6 588) a montré une augmentation de 40 % de la mortalité toutes causes confondues chez les patients recevant des β-bloqueurs à forte dialysabilité (ex. aténolol, métoprolol) comparés à ceux recevant des molécules peu dialysables (ex. bisoprolol, propranolol) [146].

Chez les patients non observants, l’administration sous supervision directe en fin de séance, avec des molécules à demi-vie prolongée (aténolol, énalapril, lisinopril), peut améliorer l’adhérence tout en limitant les variations tensionnelles.
En dialyse péritonéale, la continuité du traitement étant quotidienne, aucune recommandation spécifique sur la dialysabilité n’est formulée.

Prise ou omission du traitement avant la dialyse

Certains patients, ou même certains soignants, suspendent les antihypertenseurs avant la séance de dialyse par crainte d’hypotension.
Aucune donnée ne soutient cette pratique [147].
Au contraire, les variations temporelles importantes de la prise (matin quatre jours/semaine, soir les trois autres jours) augmentent la variabilité tensionnelle, facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire [148].

Sur la base des données de l’essai TIME, qui n’a trouvé aucune différence entre prise matinale et vespérale sur les événements cardiovasculaires majeurs [149], il est suggéré d’éviter l’omission du traitement et de privilégier une prise constante le soir, notamment pour les patients sujets à l’HID.

Traitement de l’hypotension intradialytique (HID)

Les options pharmacologiques restent limitées :
 Midodrine : les preuves sont faibles et contradictoires. Une méta-analyse (10 études, 117 patients) a montré une augmentation moyenne de la PA nadir de 13/6 mmHg, sans bénéfice clair sur les symptômes [150]. Une grande étude rétrospective a même observé une surmortalité associée à son usage (RR ajusté ≈ 1,4) [151].
 L-carnitine : une méta-analyse de 8 études (224 participants) a suggéré une réduction du risque d’HID (OR 0,26), uniquement pour la voie orale et à des doses ≥ 4,2 g/semaine [152]. Cependant, une revue Cochrane récente n’a pas confirmé cet effet (RR 0,76 ; IC 95 % 0,34–1,69) [153].

Ainsi, ni la midodrine ni la L-carnitine ne disposent d’un niveau de preuve suffisant pour une recommandation systématique ; leur usage doit être réservé aux cas réfractaires, dans le cadre d’une prise en charge multidimensionnelle.