Prise en charge de la pression artérielle en dialyse : Recommandations 2025 de pratique clinique de la UK Kidney Association

Mesure de la pression artérielle

Il est recommandé d’utiliser la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) pendant la période inter-dialytique comme référence diagnostique (gold standard) de l’hypertension chez les patients sous hémodialyse (1C).

Il est suggéré d’utiliser soit la mesure tensionnelle à domicile (MAPD), soit la mesure standardisée en consultation hors unité de dialyse pour surveiller la pression artérielle et orienter le traitement chez les patients en hémodialyse en centre (2C).

Il est suggéré que les cliniciens se servent des mesures routinières de la pression artérielle en unité de dialyse uniquement pour évaluer la sécurité du déroulement de la séance, et non pour orienter la prise en charge de l’hypertension, en raison de leur manque de précision comparativement aux mesures standardisées hors unité ou à la MAPA (2C).

Il est suggéré d’utiliser soit la MAPD, soit la mesure standardisée en consultation pour surveiller la pression artérielle et guider le traitement chez les patients dialysés à domicile (hémodialyse ou dialyse péritonéale à domicile) (2C).

Objectifs de pression artérielle

Chez les patients sous hémodialyse dont les mesures de pression artérielle sont effectuées de manière non standardisée en centre, il est suggéré de viser :
a. une pression artérielle systolique pré-dialyse entre 140 et 165 mmHg (2B) et une pression diastolique pré-dialyse entre 60 et 100 mmHg (2C) ;
b. une pression systolique post-dialyse entre 120 et 140 mmHg et une pression diastolique ≥ 70 mmHg (2C).

Il est suggéré de viser la borne inférieure de la plage systolique mentionnée au point 5a, sauf si cela entraîne une fréquence accrue d’hypotension intradialytique (HID) ou en cas d’antécédents d’HID répétées (2D).

Il est suggéré de personnaliser les cibles tensionnelles en fonction de l’âge et des comorbidités : chez les sujets jeunes ou présentant peu de comorbidités, une plage de pression systolique plus basse que celle indiquée au point 5a peut être envisagée (2C).

Chez les patients sous dialyse péritonéale, la pression artérielle en consultation devrait être inférieure à 140/90 mmHg (2C).

Modifications du mode de vie

Il est recommandé de réduire l’apport en sel à un maximum de 5 g par jour (1B).

Il est suggéré d’associer restriction hydrique et réduction sodée, adaptées individuellement selon la diurèse résiduelle, les gains hydriques inter-dialytiques et le volume d’ultrafiltration (2D).

L’exercice physique devrait être envisagé comme stratégie adjuvante de réduction de la pression artérielle chez les patients sous hémodialyse (2D).

Il est suggéré qu’un programme combinant exercice aérobie et renforcement musculaire, d’intensité modérée à soutenue, pratiqué au moins trois fois par semaine, pendant ou entre les séances de dialyse, soit le plus efficace pour réduire la pression artérielle (2B).

Il est suggéré que les unités d’hémodialyse mettent en œuvre des stratégies de soutien à l’adhésion des patients aux changements de mode de vie (2D).

Dialyse et dialysat

Il est suggéré de prolonger les heures de dialyse pour les patients ne parvenant pas à atteindre un contrôle tensionnel satisfaisant ou présentant une HID fréquente, sous réserve des ressources disponibles (2A).

Il est suggéré que l’abaissement de la température du dialysat permette de réduire la fréquence des épisodes d’HID chez les patients à risque (2A).

Il est suggéré que l’hémodiafiltration en ligne (HDF) puisse être testée chez les patients présentant une HID symptomatique afin d’améliorer la tolérance cardiovasculaire du traitement (2B).

L’HDF ne doit être envisagée qu’après avoir éliminé les autres causes d’HID et en cas d’échec des mesures conventionnelles (2C).

L’HDF ne doit pas être utilisée comme stratégie de traitement de l’hypertension (2C).

Il est recommandé d’utiliser un dialysat à base de bicarbonate plutôt qu’un dialysat à base d’acétate afin de réduire le risque d’HID (1B).

Il est suggéré d’éviter les concentrations faibles de magnésium dans le dialysat (≤ 0,25 mmol/L), notamment lorsque la concentration en calcium est de 1,25 mmol/L, chez les patients à risque d’HID (2D).

Il est suggéré que l’utilisation d’icodextrine puisse contribuer au contrôle tensionnel lorsqu’elle est associée à un réglage optimal du poids cible chez les patients sous dialyse péritonéale (2D).

Optimisation du poids sec

Les patients dialysés (hémodialyse et dialyse péritonéale) doivent éviter toute surcharge ou déshydratation significative (2A).

Une évaluation régulière et systématique du statut volémique doit être réalisée afin d’ajuster le poids sec ou cible et le volume d’ultrafiltration (2C).

Plusieurs technologies peuvent aider à cette évaluation — notamment la surveillance continue du volume sanguin, la mesure du diamètre de la veine cave inférieure, l’échographie pulmonaire et la spectroscopie d’impédance bioélectrique — mais aucune méthode n’a démontré de supériorité par rapport à l’évaluation clinique (2C).

Traitement médicamenteux

Il est recommandé d’utiliser des antihypertenseurs pour réduire la mortalité toutes causes confondues et la mortalité cardiovasculaire chez les adultes sous dialyse (1B).

Il est suggéré de privilégier les bêta-bloqueurs en première ligne et les bloqueurs des canaux calcium en seconde ligne chez les patients en hémodialyse, selon leur efficacité hypotensive (2B).

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont proposés en troisième ligne, en raison d’un risque accru d’hypotension et d’interruption de traitement comparativement aux bêta-bloqueurs et aux bloqueurs calciques (2B).

Chez les patients sous dialyse péritonéale, il est suggéré d’utiliser en première intention les IEC ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), qui peuvent ralentir la perte de fonction rénale résiduelle (2B).

Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) peuvent être envisagés chez les patients présentant une hypertension résistante, avec surveillance étroite de la kaliémie (2B).

Il est déconseillé aux patients sous hémodialyse d’omettre leur traitement antihypertenseur avant la séance de dialyse. En cas d’implication du traitement dans la survenue d’HID, un schéma posologique vespéral constant est suggéré (2D).

Lorsque des bêta-bloqueurs sont utilisés, ceux à faible dialysabilité doivent être privilégiés chez les patients hémodialysés (2C).

Chez les patients non observants, les médicaments à demi-vie prolongée (p. ex. aténolol, amlodipine, lisinopril ou énalapril) peuvent être administrés à la fin de la séance de dialyse (2D).

L’administration de L-carnitine et/ou de midodrine orale peut être envisagée dans une approche multidimensionnelle de la gestion de l’HID, bien que les données probantes soient limitées (2C).

Enfants et jeunes

Il est suggéré que la mesure de la pression artérielle chez les CYP sous dialyse soit effectuée dans un cadre et selon une méthode standardisés (2C).

La MAPA sur 24 heures est la méthode de référence pour diagnostiquer l’hypertension chez les CYP dialysés, à réaliser au moins une fois par an dès que la taille atteint 120 cm (2B).

Si la MAPA n’est pas réalisable, les mesures standardisées en centre et/ou la MAPD peuvent être utilisées pour le suivi tensionnel (2D).

Chez les CYP en hémodialyse en centre, la pression artérielle doit être mesurée avant, pendant et après chaque séance, conjointement à la pesée et à l’évaluation clinique du statut hydrique (2C).

Chez les CYP sous dialyse, la pression artérielle doit être ciblée en dessous du 90e percentile pour l’âge, la taille et le sexe, les jours sans dialyse (2D).

Il n’existe pas de données suffisantes pour définir des plages cibles de MAPD chez les CYP dialysés, bien que cette méthode puisse être utilisée en complément (2D).

Un bilan échocardiographique de base et annuel est recommandé afin de détecter d’éventuelles modifications morphologiques du ventricule gauche traduisant une atteinte d’organe liée à l’hypertension (2C).

L’apport en sel chez les CYP dialysés ne doit pas dépasser la limite supérieure de la dose journalière recommandée selon l’âge, tout en tenant compte des besoins nutritionnels (2B).

Les médicaments antihypertenseurs doivent être envisagés si la pression artérielle demeure incontrôlée malgré les interventions non pharmacologiques et l’optimisation de la déplétion hydrique, en particulier en cas de lésion d’organe cible (2C).

Lors de la prescription, il n’existe aucune preuve suffisante pour recommander un agent ou une classe spécifique en première intention. Les caractéristiques pharmacocinétiques et la dialysabilité des médicaments doivent être prises en compte, avec l’appui des pharmaciens (2D).

Point de pratique

Chez les patients adultes, certaines situations peuvent amener cliniciens et patients à fonder la stratégie de prise en charge tensionnelle sur des mesures hors centre (MAPD, MAPA ou mesures standardisées).
Bien qu’aucune cible n’ait été formellement définie pour la MAPD en raison du manque de données, les études observationnelles suggèrent une relation linéaire entre la pression artérielle et le risque d’événements indésirables, avec un risque minimal observé pour une pression systolique ≤ 130 mmHg.