Synthèse de la recommandation de pratique clinique KDIGO 2026 pour la prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique (MRC) - pt 1

L’anémie est une complication fréquente de la maladie rénale chronique (MRC), et sa prise en charge constitue un élément essentiel de la pratique néphrologique contemporaine. La dernière recommandation de Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) sur la prise en charge de l’anémie dans la MRC a été publiée en 2012 [1]. Depuis la publication de la recommandation précédente, un consensus plus robuste a émergé concernant les risques et les bénéfices limités des agents stimulant l’érythropoïèse (ASE), ainsi que des données supplémentaires pour guider l’utilisation optimale du fer par voie intraveineuse (i.v.). Plus récemment, les inhibiteurs de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie (IPH) ont été introduits comme une alternative aux ASE pour la correction de l’anémie chez les personnes atteintes de MRC. Cependant, des incertitudes demeurent concernant les risques et les bénéfices à long terme des IPH par rapport aux ASE.

Depuis la publication de la recommandation de 2012, KDIGO a organisé deux conférences sur les controverses dans la prise en charge de l’anémie dans les populations atteintes de maladie rénale [2,3]. La première (en décembre 2019) portait sur la prise en charge optimale de l’anémie dans la MRC et abordait des aspects tels que le fer, l’anémie et les issues ; la physiopathologie et le diagnostic de la carence en fer et de l’anémie dans la MRC ; l’utilisation des agents de fer dans la prise en charge de l’anémie dans la MRC ; et l’impact des ASE et des nouveaux agents thérapeutiques sur le contrôle de l’hémoglobine (Hb), le statut martial et les besoins en supplémentation ferrique. La seconde (en décembre 2021) portait sur les nouvelles thérapies pour l’anémie dans la MRC, avec un accent particulier sur les IPH. Les participants ont convenu qu’une mise à jour de la recommandation de 2012 était justifiée et opportune.

La recommandation de pratique clinique KDIGO 2026 pour la prise en charge de l’anémie dans la MRC a été élaborée par un groupe de travail international et multidisciplinaire possédant une expertise en MRC, une équipe dédiée à l’examen des données probantes, et l’équipe de KDIGO. La recommandation comprend 4 chapitres traitant du diagnostic et de la prise en charge de l’anémie et de la carence en fer, basés sur des données scientifiques de haute qualité recueillies par l’équipe d’examen des données probantes. La recommandation inclut des recommandations graduées, basées sur les critères GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) et étayées par des revues systématiques, ainsi que des points de pratique non gradués qui orientent les activités cliniques et sont basés sur l’avis d’experts sans revue systématique. Les recommandations et les points de pratique sont tous deux destinés à aider à guider la pratique clinique et à soutenir la prise de décision. La recommandation de pratique clinique KDIGO 2026 pour la prise en charge de l’anémie dans la MRC vise à être pertinente pour un public mondial exerçant dans une large gamme de contextes cliniques.

Ce rapport résume les principales recommandations et points de pratique de la recommandation (Tableau supplémentaire S1). Pour plus de détails, le lecteur est invité à consulter la recommandation complète, incluant les détails de graduation, une liste de références complète et un programme de recherche (Tableau supplémentaire S2), disponible à l’adresse https://kdigo.org/guidelines/anemia-in-ckd/.

Chapitre 1 : Diagnostic et évaluation de l’anémie chez les personnes atteintes de MRC

Ce chapitre résume les connaissances actuelles concernant la définition, la prévalence et la physiopathologie de l’anémie dans la MRC et ses issues associées. Reconnaissant que la carence en fer est une cause majeure d’anémie dans la MRC ainsi qu’une cible thérapeutique dans la prise en charge de l’anémie, le chapitre décrit également la définition, la prévalence, la physiopathologie, le diagnostic et l’évaluation de cette affection.

Justification de la prise en charge de l’anémie dans la MRC.
Conformément à la recommandation KDIGO 2012, l’anémie est définie selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé comme un taux d’Hb <12 g/dl (<120 g/l) pour les femmes et <13 g/dl (<130 g/l) pour les hommes, avec des seuils spécifiques à l’âge chez les enfants (Figure 1) [4]. L’anémie est très prévalente chez les personnes atteintes de MRC et sa prévalence augmente avec la progression de la MRC, touchant plus de la moitié des personnes atteintes de MRC G4 et G5 (Figure 1) [5]. La physiopathologie de l’anémie dans la MRC est multifactorielle, incluant une carence relative en érythropoïétine (EPO) et une résistance de la moelle osseuse à l’EPO, des carences en fer et en autres nutriments, des pertes sanguines, une inflammation systémique et une durée de survie réduite des globules rouges (GR) (Figure 1). L’anémie est associée à de nombreuses issues défavorables, notamment une augmentation de la mortalité, des maladies cardiovasculaires, de l’insuffisance cardiaque, de la progression de la maladie rénale, des troubles cognitifs, des hospitalisations et des besoins transfusionnels, ainsi qu’une réduction de la qualité de vie liée à la santé (QdV), ce qui justifie la prise en charge de l’anémie (Figure 1) [5–11]. Il convient de noter que la corrélation n’implique pas la causalité, et bien que le traitement de l’anémie par les ASE améliore modérément la QdV et réduit les besoins transfusionnels, d’autres bénéfices n’ont pas été démontrés dans des essais contrôlés randomisés (ECR). Ainsi, il n’est pas certain que l’anémie joue un rôle causal dans d’autres issues défavorables ou si les risques du traitement par ASE l’emportent sur les autres bénéfices potentiels de la correction de l’anémie.

Nouvelle terminologie pour la carence en fer dans la MRC.
Une cause majeure d’anémie chez les personnes atteintes de MRC est la limitation du fer disponible pour soutenir la production de GR. L’étiologie est multifactorielle, due à des pertes sanguines accrues, à des carences nutritionnelles, à des médicaments qui interfèrent avec l’absorption du fer alimentaire, à des taux excessifs de l’hormone de régulation du fer, l’hepcidine, qui inhibe l’absorption du fer alimentaire et la libération du fer à partir des réserves corporelles, et à une utilisation accrue du fer due à l’emploi des ASE. La combinaison de ces facteurs provoque deux états majeurs de carence en fer dans la MRC, qui étaient auparavant appelés « carence martiale absolue » et « carence martiale fonctionnelle ». Le groupe de travail KDIGO a renommé ces états « carence martiale systémique » et « érythropoïèse à restriction ferrique », respectivement, pour refléter plus précisément l’état physiologique (Figure 2). Le terme érythropoïèse à restriction ferrique fournit une justification au fait de traiter les personnes avec du fer pour augmenter la concentration d’Hb et réduire les besoins en ASE, même lorsque les taux de fer sont supérieurs à ceux généralement associés à une carence [19–23].

Figure 1 | Aperçu de l’anémie dans la maladie rénale chronique (MRC) avec sa définition, sa prévalence selon les stades de MRC, ses causes potentielles et ses issues associées. IEC, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; ARA, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; BIA, analyse d’impédance bioélectrique ; IC, insuffisance cardiaque ; EPO, érythropoïétine ; FTSTS, test des 5 levers de chaise ; GI, gastro-intestinal ; Hb, hémoglobine ; KTR, receveur de greffe de rein ; MACE, événements cardiovasculaires majeurs ; SMD, syndrome myélodysplasique ; QdV, qualité de vie ; GR, globule rouge. *Des seuils spécifiques selon l’âge et le sexe sont fournis. a Wong et al. [12], b Moreno et al. [13], c van Haalen et al. [14], d Astor et al. [5], e Lamerato et al. [9], f Al-Ahmad et al. [6], g Kovesdy et al. [8], h Thorp et al. [11], i Nissenson et al. [15], j Levin et al. [10], k Kurella Tamura et al. [16], l Koyama et al. [17], m He et al. [7] et n Vinke et al. [18].

Les mesures de la saturation de la transferrine (TSAT) et de la ferritine présentent des limites en tant que marqueurs du statut martial. Cependant, elles restent les tests de référence pour définir et gérer la carence en fer et l’anémie chez les personnes atteintes de MRC car elles sont couramment utilisées, sont facilement disponibles et constituent les principaux paramètres utilisés dans les essais sur les issues cliniques à ce jour. Le groupe de travail KDIGO n’a pas explicitement considéré le fer sérique (une composante de la TSAT) comme un marqueur indépendant du statut martial.

Justification de la prise en charge du fer dans la MRC.
De nombreuses études observationnelles ont rapporté que la carence en fer est associée à un risque accru de mortalité, d’événements cardiovasculaires majeurs, à une QdV liée à la santé plus faible et à des tâches neurocognitives altérées (Figure 3) [24–26]. Dans plusieurs de ces études, l’association de la carence en fer avec des issues défavorables est indépendante de la présence d’une anémie. Les données les plus solides soutenant un effet causal de la carence en fer sur les issues proviennent de l’essai PIVOTAL (Proactive IV irOn Therapy in hemodiALysis patients), qui a évalué différentes stratégies de traitement par le fer par voie intraveineuse chez des personnes atteintes de MRC G5 sous hémodialyse (MRC G5HD) traitées par des ASE [27]. L’essai PIVOTAL a démontré une amélioration des issues cardiovasculaires et de la mortalité avec une stratégie proactively à plus forte dose de fer comparée à une stratégie réactive à plus faible dose (décrite plus en détail au Chapitre 2). Ces données fournissent une justification au diagnostic et au traitement de la carence en fer chez les personnes atteintes de MRC.

Approche du diagnostic et de l’évaluation de l’anémie et de la carence en fer.
Les personnes atteintes de MRC devraient être testées pour l’anémie et la carence en fer à la consultation initiale, lorsque l’anémie est suspectée sur la base des symptômes, et régulièrement pendant le suivi. Des intervalles de test raisonnables sont d’au moins une fois par an pour la MRC G3, deux fois par an pour la MRC G4, et tous les trois mois pour la MRC G5 ou G5 sous dialyse (G5D). L’anémie doit être évaluée par une formule sanguine complète, un dosage des réticulocytes, de la ferritine et de la TSAT. Si les tests initiaux ne révèlent pas la cause, les professionnels de la santé devraient envisager un panel de tests étendu si nécessaire, incluant un frottis sanguin, le dosage de l’haptoglobine, de la lactate déshydrogénase, de la protéine C-réactive, de la vitamine B12, des folates, des tests de la fonction hépatique, une électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation, le dosage des chaînes légères libres sériques, la recherche de protéine de Bence-Jones dans les urines, l’hormone thyréostimuline (TSH) et un test de sang occulte dans les selles. La parathormone (PTH) pourrait également être dosée en cas d’indication clinique et en référence à la recommandation KDIGO 2024 sur la MRC [30]. Chez les personnes présentant une carence en fer d’origine incertaine, particulièrement avec une ferritine <45 ng/ml (<45 mg/l) ou une anémie microcytaire (volume globulaire moyen <80 fl), les professionnels de la santé devraient envisager une recherche de perte de sang et une orientation vers des spécialistes (par exemple, gastro-entérologue), si nécessaire (Figures 4 et 5) [31].

Figure 2 | Mouvement systémique du fer dans différents états liés au fer. (a) Dans des circonstances normales, les macrophages spléniques recyclent le fer (Fe) à partir des globules rouges (GR) sénescents par érythrophagocytose et libèrent le fer via le canal d’exportation ferroportine (FPN1). Cela permet au fer recyclé d’être chargé sur la transferrine (TF) en circulation et d’être délivré à la moelle osseuse pour l’érythropoïèse, remplaçant ainsi les érythrocytes sénescents. (b) La carence martiale systémique est caractérisée par des taux réduits de fer circulant et de fer stocké, généralement définis par une saturation de la transferrine (TSAT) <20 % et une ferritine <100 ng/ml (<100 mg/l) chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC) non dialysées ou une ferritine <200 ng/ml (<200 mg/l) chez les personnes atteintes de MRC G5 sous hémodialyse. Dans la carence martiale systémique, des quantités insuffisantes de fer sont disponibles pour soutenir l’érythropoïèse, entraînant une anémie avec une faible teneur en hémoglobine cellulaire ; la diminution du fer systémique entraîne également une suppression de l’hepcidine, permettant la libération de tout le fer macrophagique. (c) L’érythropoïèse à restriction ferrique est caractérisée par des taux réduits de fer circulant qui limitent la production de GR malgré des réserves en fer adéquates, généralement définie par une ferritine >100–200 ng/ml (>100–200 mg/l) avec une TSAT <20 %. Dans les conditions d’érythropoïèse à restriction ferrique, bien que l’érythrophagocytose entraîne un recyclage abondant du fer, l’élévation de l’hepcidine induite par l’inflammation conduit à la séquestration du fer dans les macrophages, empêchant sa libération dans la circulation ; il en résulte une faible saturation de la transferrine et une anémie avec une teneur en hémoglobine cellulaire normale.

Figure 3 | Aperçu de la carence en fer dans la maladie rénale chronique (MRC) avec ses définitions, sa prévalence selon les stades de MRC, ses causes potentielles et ses issues associées. MRC G5HD, maladie rénale chronique de stade G5 sous hémodialyse ; ICN, inhibiteur de la calcineurine ; EPO, érythropoïétine ; ASE, agent stimulant l’érythropoïèse ; GI, gastro-intestinal ; KTR, receveur de greffe de rein ; MACE, événements cardiovasculaires majeurs ; mTORi, inhibiteur de la cible mammalienne de la rapamycine ; IPP, inhibiteur de la pompe à protons ; QdV, qualité de vie ; TSAT, saturation de la transferrine. a Wong et al. [12], b Guedes et al. [29] et Eisenga et al. [28].

Figure 4 | Prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique G5 sous hémodialyse. FSC, formule sanguine complète ; CRP, protéine C-réactive ; ASE, agent stimulant l’érythropoïèse ; F, femme ; GI, gastro-intestinal ; Hb, hémoglobine ; IPH, inhibiteur de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie ; LDH, lactate déshydrogénase ; H, homme ; PTH, parathormone ; TSAT, saturation de la transferrine ; TSH, hormone thyréostimuline.

Figure 5 | Prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique non dialysée. FSC, formule sanguine complète ; CRP, protéine C-réactive ; ASE, agent stimulant l’érythropoïèse ; F, femme ; GI, gastro-intestinal ; Hb, hémoglobine ; IPH, inhibiteur de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie ; LDH, lactate déshydrogénase ; H, homme ; PTH, parathormone ; TSAT, saturation de la transferrine ; TSH, hormone thyréostimuline. *Bien que ne bénéficiant pas de l’autorisation de mise sur le marché de la U.S. Food and Drug Administration pour cette population de patients, les IPH ont été approuvés par d’autres agences réglementaires.

Chapitre 2 : Utilisation du fer pour traiter la carence en fer et l’anémie chez les personnes atteintes de MRC

Ce chapitre met en évidence quand et comment utiliser la supplémentation en fer pour traiter la carence en fer et l’anémie chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC). Ceci inclut les objectifs et la justification de l’utilisation du fer, les paramètres du statut martial pour initier et suspendre le traitement par le fer, le choix de la forme galénique du fer et de la voie d’administration, et la fréquence de la surveillance. Les approches pour atténuer et gérer les conséquences indésirables potentielles du fer sont également discutées, incluant les infections, les réactions d’hypersensibilité et les réactions au fer labile. Les principaux conseils pour la gestion du fer sont résumés dans les Figures 4 et 5.

Seuils d’initiation de la supplémentation en fer et cibles thérapeutiques.
L’objectif de la supplémentation en fer est de maintenir des réserves en fer suffisantes pour soutenir la production de globules rouges (GR) ou stimuler une réponse érythropoïétique, tout en minimisant les risques potentiels d’un excès de fer, incluant l’infection et les lésions tissulaires médiées par le stress oxydatif. Les données probantes issues d’essais contrôlés randomisés (ECR) démontrent que la supplémentation en fer peut augmenter les réserves en fer et améliorer modérément les taux d’hémoglobine (Hb), ce qui peut permettre de réduire les transfusions de globules rouges et les doses d’agents stimulant l’érythropoïèse (ASE), atténuant ainsi potentiellement les risques qui y sont associés (voir Chapitres 3 et 4). Cependant, il existe des données limitées issues d’ECR sur les issues cliniques critiques, en particulier chez les personnes atteintes de MRC non dialysées ou ne recevant pas d’ASE, y compris celles traitées par des inhibiteurs de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie (IPH). De plus, aucun ECR n’a évalué les bénéfices et les risques du fer en évaluant les issues critiques à différents seuils d’initiation en fonction de l’Hb, des indices du statut martial ou des cibles thérapeutiques. Ainsi, des incertitudes demeurent concernant l’équilibre idéal entre la concentration en Hb, la dose d’ASE ou d’IPH, et la supplémentation en fer, ainsi que les seuils optimaux pour l’initiation du fer et les cibles thérapeutiques.

Dans l’essai PIVOTAL, chez les personnes atteintes de MRC de stade G5 sous hémodialyse (MRC G5HD) traitées par des ASE, l’administration proactive d’une forte dose de fer sucrose par voie intraveineuse (400 mg/mois), sauf si la ferritine était >700 ng/ml (>700 mg/l) ou la saturation de la transferrine (TSAT) ≥40 %, a entraîné une réduction modérée du risque de décès et d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport à une administration réactive de faible dose de fer (0–400 mg/mois) uniquement lorsque la ferritine était <200 ng/ml (<200 mg/l) ou la TSAT <20 %, sans augmenter le risque d’infections ou d’autres événements indésirables [27]. Les besoins transfusionnels et en ASE étaient également plus faibles dans le bras proactif à forte dose. Il convient de noter que l’incertitude demeure quant aux facteurs ayant entraîné ces résultats : la correction de la carence en fer per se, des doses plus faibles d’ASE, une combinaison de ces facteurs, ou un autre mécanisme. Il est également incertain si le régime proactif à forte dose de fer constitue la stratégie optimale ou si un régime intermédiaire entre les deux testés dans PIVOTAL (ou plus intensif que l’un ou l’autre) serait encore meilleur. Cependant, les études précliniques et les données observationnelles suggèrent que des régimes plus intensifs en fer peuvent être associés à un risque accru de mortalité et d’infections.

Pour équilibrer les bénéfices observés avec des doses plus élevées de fer dans PIVOTAL face à l’incertitude concernant les cibles thérapeutiques optimales, le groupe de travail KDIGO a fourni des recommandations sur le moment d’initier le fer et le moment de le suspendre. Chez les personnes anémiques atteintes de MRC G5HD, l’initiation de la supplémentation en fer est suggérée lorsque la ferritine est ≤500 ng/ml (≤500 mg/l) et la TSAT ≤30 %, conformément à la recommandation KDIGO 2012 sur l’anémie et aux seuils d’inclusion des études clés dans cette population, y compris PIVOTAL. Pour les personnes anémiques atteintes de MRC non dialysées, l’initiation du fer est suggérée lorsque la ferritine est <100 ng/ml (<100 mg/l) et la TSAT <40 %, ou lorsque la ferritine se situe entre 100 et 300 ng/ml (entre 100 et 300 mg/l) avec une TSAT <25 %. Pour toutes les personnes atteintes de MRC traitées par le fer, il est raisonnable de suspendre la supplémentation systématique si la ferritine est >700 ng/ml (>700 mg/l) ou la TSAT ≥40 %. Bien que les IPH aient été postulés améliorer la disponibilité du fer et réduire les besoins en traitement martial, les données sont insuffisantes pour recommander des seuils différents chez les personnes traitées par IPH par rapport à celles traitées par ASE.

Le groupe de travail KDIGO a reconnu que ces critères pour l’initiation et la suspension du fer sont quelque peu arbitraires, et une individualisation peut être justifiée. Par exemple, des études plus petites et à plus court terme, incluant les essais DRIVE I et II (Dialysis Patients’ Response to IV Iron with Elevated Ferritin), suggèrent que le fer peut réduire les doses d’ASE sans augmenter les effets indésirables lorsque la ferritine se situe entre 500 et 1200 ng/ml (entre 500 et 1200 mg/l) chez les personnes atteintes de MRC G5HD, d’anémie et avec une TSAT ≤25 % [32]. Ainsi, un traitement d’essai par le fer pourrait être envisagé chez les personnes ayant une faible TSAT et une ferritine élevée si elles présentent une anémie réfractaire ou des besoins élevés en ASE.

Un traitement martial peut également être envisagé chez les personnes atteintes de MRC présentant une carence en fer profonde (ferritine <30 ng/ml [<30 mg/l] et TSAT <20 %) en l’absence d’anémie, notamment en présence de symptômes. Ceci repose sur la notion que le fer remplit de nombreuses autres fonctions biologiques en plus de la synthèse de l’Hb, incluant la production d’énergie par la chaîne de transport d’électrons, la synthèse d’ADN, et la prolifération et différenciation cellulaires [33]. De plus, la carence en fer est associée à des issues défavorables chez les personnes atteintes de MRC, indépendamment de l’anémie [29,34–36]. Enfin, des données probantes issues de plusieurs ECR menés chez des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, incluant le sous-groupe de personnes atteintes de MRC, montrent qu’un traitement martial, indépendamment de l’anémie, améliore l’état fonctionnel et réduit les hospitalisations [37–40].

Personnalisation de la voie d’administration, de la forme galénique du fer et de la stratégie thérapeutique.
Chez les personnes anémiques atteintes de MRC G5HD chez qui un traitement martial est initié, le fer par voie intraveineuse est suggéré plutôt que le fer per os. Ceci est fondé sur la plus grande efficacité du fer par voie intraveineuse par rapport au fer per os pour augmenter les réserves en fer et sur le fait que les données probantes les plus solides en faveur d’un bénéfice du traitement martial proviennent de l’essai PIVOTAL, qui a utilisé du fer par voie intraveineuse [27]. D’autres facteurs incluent la facilité d’administration du fer par voie intraveineuse lors des séances d’hémodialyse en centre et la réduction de la charge médicamenteuse orale. Cependant, le fer per os peut être utilisé chez les personnes concernées par des réactions d’hypersensibilité ou lorsque la disponibilité et/ou le coût limitent l’accès au fer par voie intraveineuse. Chez les personnes atteintes de MRC G5HD recevant du fer par voie intraveineuse, une approche proactive similaire à celle utilisée dans PIVOTAL est raisonnable, avec une surveillance de la TSAT, de la ferritine et de l’Hb tous les 1 à 3 mois ou plus fréquemment en cas d’indication (par exemple, initiation ou augmentation d’un ASE ou d’un IPH, épisode de perte de sang connue, hospitalisation récente, augmentation importante de la TSAT ou de la ferritine, ou dépassement des limites cibles).

Chez les personnes anémiques atteintes de MRC non dialysées, le fer per os ou le fer par voie intraveineuse sont suggérés en fonction des valeurs et préférences de la personne, du degré d’anémie et de carence en fer, et de l’efficacité relative, de la tolérabilité, de la disponibilité et du coût de chaque option. Le fer par voie intraveineuse semble conférer un petit bénéfice en augmentant les paramètres martiaux et les taux d’Hb de manière plus élevée et plus rapide que le fer per os, mais l’incertitude demeure quant à sa pertinence clinique. Le fer per os peut être privilégié pour certaines personnes car il est peu coûteux, facilement disponible et ne nécessite ni d’accès veineux ni de visites à l’hôpital, et il peut préserver le capital veineux en vue de la création d’un abord vasculaire artério-veineux. La tolérabilité peut également influencer le choix entre le fer per os et le fer par voie intraveineuse ; les effets secondaires gastro-intestinaux limitent fréquemment la posologie du fer per os, et les réactions d’hypersensibilité sont rares mais constituent des complications potentiellement graves du fer par voie intraveineuse. Chez les personnes atteintes de MRC non dialysées traitées par le fer, il est raisonnable de surveiller la TSAT, la ferritine et l’Hb au moins tous les 3 mois (ou plus fréquemment en cas d’indication, comme indiqué ci-dessus). Chez les personnes traitées par fer per os, en cas d’efficacité insuffisante après 1 à 3 mois ou de mauvaise tolérance, il est conseillé de passer au fer par voie intraveineuse.

Le choix parmi les différentes formes galéniques de fer per os ou par voie intraveineuse est guidé par le coût/la disponibilité, les préférences individuelles du patient, la tolérabilité, l’efficacité et les schémas posologiques recommandés ; les données d’ECR de comparaison directe sont minimales pour recommander une forme galénique par rapport à une autre. Diverses formes galéniques de fer per os et par voie intraveineuse présentent une biodisponibilité, des stratégies posologiques et des profils d’effets secondaires différents qui peuvent influencer le choix de l’agent utilisé. Une différence clé entre les formes galéniques intraveineuses est la quantité de fer labile libérée, ce qui affecte la dose maximale qui peut être administrée en une seule fois. Bien que l’essai PIVOTAL ait utilisé spécifiquement le fer sucrose, dans l’avis du groupe de travail KDIGO, les bénéfices du régime proactif s’étendent probablement à d’autres formes galéniques de fer par voie intraveineuse. Certaines préparations de fer par voie intraveineuse (carboxymaltose ferrique, oxyde de fer saccharé et fer polymaltose) augmentent le facteur de croissance des fibroblastes 23 intact (FGF23) par des mécanismes inconnus liés au support glucidique et peuvent ainsi provoquer une hypophosphatémie et des complications osseuses [41]. Les taux de phosphates doivent donc être surveillés chez les personnes recevant ces agents, en particulier aux stades plus précoces de la MRC, chez les receveurs de greffe de rein et chez les personnes recevant des doses répétées.

Amélioration de la sécurité du traitement martial.
Le fer est essentiel à la croissance de nombreux pathogènes, et les données précliniques ont démontré que le fer peut aggraver les issues dans certaines infections. Bien qu’il n’existe pas de données probantes concluantes issues d’ECR démontrant que le fer augmente le risque d’infection chez les personnes atteintes de MRC, compte tenu des limites des données des essais cliniques et du soutien théorique et expérimental à un risque potentiel, la suspension temporaire du traitement martial devrait être envisagée pendant les infections systémiques. Il est peu probable qu’une suspension brève du traitement martial jusqu’à résolution de l’infection ait un impact significatif sur la prise en charge de l’anémie à plus long terme.

Les réactions d’hypersensibilité sont une complication rare du fer par voie intraveineuse. Des réactions moins sévères peuvent également être causées par la libération de fer labile. La première dose de fer par voie intraveineuse doit donc être administrée uniquement si une capacité à prendre en charge les réactions aiguës d’hypersensibilité et d’hypotension est présente, et la dose de fer administrée ne doit pas dépasser la dose maximale recommandée. Les doses de test et le prétraitement systématique par corticostéroïdes ou antihistaminiques ne sont pas nécessaires car ils ne prédisent ni ne réduisent le risque d’hypersensibilité. En cas de réaction légère ou modérée, la perfusion doit être temporairement interrompue, sans (pour des symptômes non spécifiques) ou avec (pour des réactions à la perfusion légères ou modérées) administration de corticostéroïdes ou d’antihistaminiques, avec ou sans solutés de remplissage intraveineux. Si les symptômes s’améliorent, le fer peut être réintroduit à une vitesse réduite de 25 % à 50 %, étant donné que ces réactions sont souvent liées à la libération de fer labile, qui peut être atténuée par des perfusions plus lentes. D’autres formes galéniques de fer peuvent également être envisagées pour les réactions plus sévères. Les réactions anaphylactoïdes sévères nécessitent une prise en charge adaptée, et toute utilisation future de fer par voie intraveineuse devrait être évitée.