Synthèse de la recommandation de pratique clinique KDIGO 2026 pour la prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique (MRC) - pt 2

Chapitre 3 : Utilisation des ASE, des IPH et d’autres agents pour traiter l’anémie chez les personnes atteintes de MRC

Ce chapitre met en évidence comment et quand initier les agents stimulant l’érythropoïèse (ASE), incluant les investigations recommandées pour identifier les causes corrigeables avant de débuter le traitement, l’objectif et la justification de l’utilisation des ASE, les cibles d’hémoglobine (Hb) pour les personnes recevant un ASE, comment titrer la dose d’ASE pour éviter une augmentation rapide de l’Hb, et comment explorer et prendre en charge l’hyporéponse. Le chapitre discute également de la manière dont les inhibiteurs de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie (IPH) pourraient être utilisés en pratique clinique, principalement chez ceux qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas adéquatement aux ASE. Les principales recommandations pour l’utilisation des ASE et des IPH sont résumées dans les Figures 4 et 5.

Figure 4 | Prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique G5 sous hémodialyse. FSC, formule sanguine complète ; CRP, protéine C-réactive ; ASE, agent stimulant l’érythropoïèse ; F, femme ; GI, gastro-intestinal ; Hb, hémoglobine ; IPH, inhibiteur de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie ; LDH, lactate déshydrogénase ; H, homme ; PTH, parathormone ; TSAT, saturation de la transferrine ; TSH, hormone thyréostimuline.

Figure 5 | Prise en charge de l’anémie dans la maladie rénale chronique non dialysée. FSC, formule sanguine complète ; CRP, protéine C-réactive ; ASE, agent stimulant l’érythropoïèse ; F, femme ; GI, gastro-intestinal ; Hb, hémoglobine ; IPH, inhibiteur de la prolyl hydroxylase du facteur inductible par l’hypoxie ; LDH, lactate déshydrogénase ; H, homme ; PTH, parathormone ; TSAT, saturation de la transferrine ; TSH, hormone thyréostimuline. *Bien que ne bénéficiant pas de l’autorisation de mise sur le marché de la U.S. Food and Drug Administration pour cette population de patients, les IPH ont été approuvés par d’autres agences réglementaires.

Personnalisation des taux d’Hb pour l’initiation des ASE.
Les ASE améliorent la fatigue liée à l’anémie et réduisent le risque de transfusions de globules rouges (GR), bien qu’ils ne réduisent pas le risque d’issues cardiovasculaires défavorables ou n’aient pas d’effet majeur sur la qualité de vie (QdV) chez les personnes atteintes d’anémie liée à la MRC. Chez les personnes recevant une hémodialyse chronique, les données probantes montrent clairement que l’utilisation d’ASE pour atteindre des taux d’Hb plus élevés (par exemple, >13 g/dl [>130 g/l]) augmente le risque d’événements cardiovasculaires, tels que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et la perte d’abord vasculaire.

Avant d’initier un traitement par ASE, les professionnels de la santé doivent s’assurer que les patients sont saturés en fer et que les autres causes réversibles d’anémie ont été recherchées et prises en charge (voir Chapitre 1). Pour certains patients, la prise en charge des causes réversibles d’anémie (incluant la carence martiale) peut rendre le traitement par ASE inutile.

Si un traitement par ASE est souhaité, un taux d’Hb <9–10 g/dl (<90–100 g/l) est un seuil raisonnable pour l’initiation chez les personnes recevant une dialyse chronique. La recommandation conseille également de prendre en compte l’état de santé général, les comorbidités et les préférences personnelles de chaque individu lors de la décision d’initier les ASE. Les personnes présentant un risque plus élevé d’événements indésirables liés au traitement par ASE, telles que celles ayant récemment subi un AVC ou présentant des thromboses répétées de l’abord d’hémodialyse, peuvent être plus enclines à préférer une initiation de l’ASE lorsque l’Hb est plus proche de 9,0 g/dl (90 g/l) ou même inférieure, retardant ainsi ou évitant potentiellement le traitement par ASE. Les personnes présentant un risque cardiovasculaire plus faible, une capacité d’exercice réduite ou des symptômes attribuables à l’anémie, et celles qui accordent une grande valeur à l’évitement des transfusions de GR (par exemple, celles envisagées pour une transplantation rénale) peuvent être plus enclines à préférer une initiation de l’ASE lorsque l’Hb est plus proche de 10,0 g/dl (100 g/l).

Pour les personnes atteintes de MRC non dialysées, le seuil d’Hb pour l’initiation des ASE doit être individualisé en fonction de la présence de symptômes attribuables à l’anémie, des bénéfices potentiels d’une concentration plus élevée en Hb, et des risques potentiels des transfusions de GR ou du traitement par ASE. Pour la plupart des personnes, le seuil d’Hb pour l’initiation devrait être de 8,5–10,0 g/dl (85–100 g/l). Cependant, un seuil d’Hb plus faible pourrait être envisagé chez les personnes atteintes de maladie cardiovasculaire, de maladie thromboembolique et de malignité (particulièrement en cas de malignité active lorsque l’issue thérapeutique attendue est la guérison). En revanche, chez les enfants, les candidats à la transplantation rénale et ceux présentant des symptômes attribuables à l’anémie, un seuil d’Hb plus élevé pourrait être envisagé.

Personnalisation des cibles d’Hb pour les personnes recevant des ASE.
Pour les adultes recevant des ASE, la recommandation préconise une cible d’Hb <11,5 g/dl (<115 g/l) et typiquement entre 10 et 11,5 g/dl (entre 100 et 115 g/l). La plage cible a été choisie pour équilibrer les bénéfices potentiels d’une Hb plus élevée contre ses risques potentiels, incluant le risque excessif d’hypertension artérielle pour des cibles d’Hb >11,5 g/dl (>115 g/l) et les risques d’événements vasculaires pour des cibles encore plus élevées [42–44].

Pour les enfants recevant des ASE, la cible d’Hb doit être individualisée. Les facteurs cliniques propres aux enfants incluent des aspects développementaux et psychologiques, un risque plus faible d’événements cardiovasculaires et une importance potentiellement plus grande de l’évitement de l’allo-immunisation pour faciliter la transplantation rénale. Par conséquent, la cible optimale d’Hb pour les enfants est inconnue, et les professionnels de la santé doivent considérer comment la recommandation pour les adultes pourrait être adaptée aux enfants atteints de maladie rénale.

Les ASE peuvent être administrés par voie sous-cutanée ou intraveineuse chez les personnes recevant une hémodialyse chronique, alors que la voie sous-cutanée est préférée pour les receveurs d’ASE atteints d’autres formes de MRC. Pour l’époétine, la voie sous-cutanée est plus efficace, mais pour la darbépépoétine alfa, il n’y a pas de différence en termes de besoins posologiques entre les voies.

Amélioration de la sécurité du traitement par ASE.
Pour les adultes comme pour les enfants, la recommandation conseille aux professionnels de la santé de viser une augmentation progressive de l’Hb, avec une adaptation de la dose d’ASE pour éviter des augmentations rapides de plus d’environ 1 g/dl (10 g/l) toutes les deux semaines. Si des augmentations rapides de cette ampleur se produisent, la dose doit être réduite de 25 % à 50 %. Si l’Hb dépasse 11,5 g/dl (115 g/l), la réduction de la dose d’ASE peut être préférable à une interruption temporaire.

Il convient d’envisager la suspension des ASE lors d’une hospitalisation pour un AVC aigu, une thrombose d’abord vasculaire ou des événements thromboemboliques. La réintroduction du traitement par ASE après l’hospitalisation doit être basée sur une prise de décision partagée après discussion des bénéfices et des risques.

Des études menées chez des personnes atteintes de certains cancers montrent que l’utilisation d’ASE pour traiter l’anémie peut entraîner une augmentation du risque de progression du cancer et de décès [45]. Par conséquent, chez les personnes atteintes de MRC, d’anémie et de cancer actif (ou d’antécédents de cancer), les professionnels de la santé devraient envisager d’initier ou de poursuivre les ASE en fonction des préférences du patient et des issues cliniques anticipées, en particulier lorsque le traitement du cancer vise la guérison.

Hyporéponse aux ASE.
La recommandation définit les personnes atteintes de MRC et présentant une hyporéponse aux ASE comme celles qui « n’atteignent pas les taux cibles d’Hb malgré une augmentation significative des doses d’ASE ou continuent de nécessiter des doses élevées pour maintenir la cible ». Elle conseille aux professionnels de la santé d’identifier et de traiter les causes possibles, incluant la carence martiale, le séquestration du fer par une inflammation chronique, une adéquation sous-optimale de la dialyse et une perte sanguine occulte.

Rôle des IPH.
Les IPH sont des agents par voie orale qui stimulent la production endogène d’EPO en stabilisant les facteurs de transcription HIF. Les données probantes disponibles suggèrent que le traitement par IPH peut atteindre des taux d’Hb comparables chez les personnes atteintes d’anémie liée à la MRC par rapport au traitement par ASE [46–60]. La recommandation suggère d’utiliser un ASE plutôt qu’un IPH pour traiter l’anémie chez les personnes pour lesquelles une augmentation supplémentaire de l’Hb est souhaitée, bien que les causes potentiellement corrigeables aient été traitées. Cette recommandation est basée sur la longue expérience clinique avec les ASE et leur efficacité pour augmenter l’Hb. En particulier, les données longitudinales étendues démontrant l’équilibre entre les risques et les bénéfices associés à l’utilisation des ASE ont été considérées comme un avantage substantiel par rapport à l’absence de telles données pour les receveurs d’IPH en dehors des essais cliniques [61–63]. De plus, bien que les analyses globales des ECR suggèrent que les IPH sont non inférieurs aux ASE pour les issues adverses critiques, certaines études suggèrent qu’au moins certains IPH pourraient présenter un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs et d’autres événements vasculaires que les ASE, en particulier dans les populations atteintes de MRC non dialysées [61–63].

La recommandation met en évidence deux scénarios cliniques où les IPH pourraient être envisagés : (i) hyporéponse ou intolérance aux ASE et (ii) circonstances où l’utilisation des ASE est impraticable (par exemple, en cas de barrières à l’administration parentérale). Cependant, les professionnels de la santé doivent être conscients que, bien que quelques études aient suggéré que les IPH pourraient nécessiter moins d’augmentations de posologie que les ASE chez les personnes présentant des marqueurs inflammatoires élevés [51,64], la sécurité et le bénéfice des IPH chez les personnes présentant une hyporéponse aux ASE n’ont pas été établis. Des études très limitées ont été menées chez des personnes présentant une hyporéponse aux ASE, et aucune n’a examiné de manière significative les issues cliniques importantes ou centrées sur le patient au-delà des taux d’Hb [65–67]. Dans les deux cas, les professionnels de la santé doivent discuter des risques et des bénéfices des IPH avec les personnes chez qui le traitement est envisagé et chercher à identifier les situations où le risque théorique d’événements indésirables pourrait être plus élevé que la moyenne, telles que la polykystose rénale, la rétinopathie proliférante, l’hypertension artérielle pulmonaire et la grossesse [68–73].

Pour les personnes qui choisissent un essai des IPH, les principes d’utilisation de ces médicaments sont généralement similaires à ceux conseillés pour les ASE. La recommandation déconseille l’utilisation combinée des thérapies par ASE et IPH, compte tenu de l’absence de données cliniques sur la sécurité et l’efficacité.

Chapitre 4 : Transfusions de concentrés de globules rouges pour traiter l’anémie chez les personnes atteintes de MRC

La supplémentation en fer et les ASE réduisent tous deux le risque de transfusions de globules rouges (GR) chez les personnes atteintes de MRC. Cependant, les transfusions de GR restent essentielles pour la prise en charge de l’anémie sévère ou réfractaire dans cette population. Ce chapitre met en évidence les situations où la transfusion de GR doit être utilisée et les stratégies qui peuvent minimiser les complications telles que l’allo-immunisation.

Justification d’une stratégie transfusionnelle restrictive dans les populations atteintes de MRC.
La transfusion de GR a des effets indésirables bien documentés dans la population générale, incluant la surcharge circululaire post-transfusionnelle, l’œdème pulmonaire aigu lié à la transfusion, la sensibilisation immunologique et les réactions hémolytiques transfusionnelles. Une considération supplémentaire chez les personnes atteintes de MRC est que l’allo-immunisation suite à une transfusion de GR peut réduire la compatibilité future pour une transplantation rénale [74–79]. Cependant, nombre de ces effets néfastes sont relativement rares et doivent être mis en balance avec les risques d’une anémie sévère non traitée, tels que l’ischémie myocardique, la décompensation cardiaque ou le décès.

Indications des transfusions de GR.
Pour les personnes atteintes de MRC et d’anémie aiguë mettant en jeu le pronostic vital, la recommandation conseille la transfusion de GR chaque fois qu’une correction rapide de l’anémie est requise pour stabiliser l’état du patient (par exemple, une hémorragie aiguë et une maladie coronaire instable). La recommandation conseille également d’envisager la transfusion de GR pour la correction préopératoire de l’Hb chez les personnes atteintes d’anémie sévère devant subir une chirurgie dans laquelle une perte sanguine peropératoire cliniquement pertinente est anticipée.

Pour les personnes atteintes de MRC et d’anémie chronique, la recommandation conseille que les bénéfices de la transfusion de GR peuvent l’emporter sur ses risques dans deux groupes : (i) ceux pour qui le traitement par ASE ou IPH est inefficace (par exemple, ceux atteints d’hémoglobinopathies, d’insuffisance médullaire, et présentant une hyporéponse aux ASE ou IPH) et (ii) ceux pour qui le traitement par ASE ou IPH pourrait être nocif (par exemple, ceux ayant une malignité antérieure ou actuelle et des antécédents d’AVC).

Seuil d’Hb pour la transfusion de GR.
La transfusion de GR devrait être envisagée dans toute situation clinique aiguë où le retard dans la correction de l’anémie pourrait entraîner des issues défavorables ou le décès, telles qu’une hémorragie aiguë sévère, une maladie coronaire instable ou une chirurgie imminente où une perte sanguine importante est attendue.

Pour les situations moins aiguës, la recommandation souligne que les signes et symptômes liés à l’anémie devraient être le principal déclencheur pour décider quand administrer les transfusions de GR chez les personnes atteintes de MRC, plutôt qu’un seuil arbitraire d’Hb. Cependant, les transfusions pourraient être administrées lorsque le taux d’Hb est <7 g/dl (<70 g/l) pour des adultes hospitalisés asymptomatiques et hémodynamiquement stables, <7,5 g/dl (<75 g/l) pour les personnes subissant une chirurgie cardiaque, ou <8 g/dl (<80 g/l) pour celles subissant une chirurgie orthopédique ou celles présentant une maladie cardiovasculaire cliniquement significative [80].

Réduction du besoin en transfusions de GR.
La recommandation met en évidence des stratégies qui peuvent réduire le besoin en transfusions de GR chez les personnes atteintes de MRC, si elles sont appliquées largement au niveau du système de santé ainsi qu’au niveau des patients individuels. Les stratégies exemplaires incluent la mise en œuvre de protocoles standardisés pour la détection précoce et la correction de la carence martiale ; l’utilisation conforme aux recommandations du fer par voie intraveineuse et des ASE ; l’éducation des patients sur les options de prise en charge de l’anémie ; et les aides à la décision pour aider les patients individuels à prendre des décisions éclairées concernant l’utilisation des transfusions de GR, d’une manière conforme à leurs valeurs et préférences.

Conclusion

La recommandation de pratique clinique KDIGO 2026 pour la prise en charge de l’anémie dans la MRC met à jour la recommandation de 2012. Les développements récents impactant la prise en charge de l’anémie dans la MRC, et l’émergence de nouvelles données probantes pour la gestion du fer et des thérapies novatrices telles que les IPH, justifiaient la nécessité d’un document de recommandation mondial. La recommandation résume le diagnostic, la prise en charge et le traitement de l’anémie chez les personnes atteintes de MRC et vise à être pertinente pour un public mondial. Nos revues systématiques ont identifié des lacunes dans la base de connaissances et des controverses persistantes, qui sont intégrées dans un programme de recherche complet. Ensemble, ces recommandations et points de pratique offrent une base solide pour la prise en charge de l’anémie chez les personnes atteintes de MRC.