KDIGO 2026 Recommandations de pratique clinique pour la prise en charge de l’anémie au cours de la maladie rénale chronique (MRC)

Chapitre 1 : Diagnostic et évaluation de l’anémie chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique

1.1 Anémie au cours de la MRC

Définition de l’anémie dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Prévalence de l’anémie dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Physiopathologie de l’anémie dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Conséquences cliniques associées à l’anémie dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

1.2 Carence martiale au cours de la MRC

Définition de la carence martiale dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Prévalence de la carence martiale dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Physiopathologie de la carence martiale dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Conséquences cliniques associées à la carence martiale dans la MRC
[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Démarche diagnostique et évaluation de l’anémie et de la carence martiale dans la MRC

Point de bonne pratique 1.2.1 : Chez les personnes atteintes de MRC, il est recommandé de dépister l’anémie lors de l’orientation initiale, de façon régulière au cours du suivi, et chaque fois qu’une anémie est suspectée sur la base de symptômes cliniques (Figure 5). Le bilan initial doit inclure une numération formule sanguine complète, un comptage des réticulocytes (index de production réticulocytaire), la ferritine sérique et la saturation de la transferrine (TSAT) (Figure 6).

Point de bonne pratique 1.2.2 : Chez les personnes présentant une anémie associée à une MRC pour lesquelles les examens initiaux ne permettent pas d’identifier la cause, il convient d’envisager un bilan élargi, adapté au contexte clinique, afin d’explorer des causes sous-jacentes potentielles, incluant notamment l’examen du frottis sanguin, l’haptoglobine, la lactate déshydrogénase, la protéine C-réactive, la vitamine B12 et les folates, les tests de la fonction hépatique, l’électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation, les chaînes légères libres sériques et la recherche de protéines de Bence-Jones urinaires, la thyréostimuline, l’hormone parathyroïdienne, ainsi que la recherche de sang occulte dans les selles.

Point de bonne pratique 1.2.3 :Chez les personnes atteintes de MRC et d’anémie présentant une ferritine <45 ng/ml (<45 µg/l) ou une anémie microcytaire (volume globulaire moyen <80 fl) en l’absence de dosage de la ferritine ou de cause génétique connue, et lorsque l’origine de la carence martiale demeure incertaine, une évaluation clinique à la recherche de pertes sanguines doit être envisagée. Une orientation vers un gastro-entérologue, un gynécologue ou un urologue peut être appropriée afin d’en identifier la cause.

Chapitre 2 : Utilisation du fer pour traiter la carence martiale et l’anémie chez les personnes atteintes de MRC

Recommandation 2.1 :Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC stade G5 sous hémodialyse (MRC G5HD), il est suggéré d’initier un traitement par le fer lorsque la ferritine est ≤500 ng/ml (≤500 µg/l) et la TSAT ≤30 % (2D).

Recommandation 2.2 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC G5HD chez lesquelles un traitement martial est initié, il est suggéré de privilégier le fer intraveineux plutôt que le fer oral (2D).

Point de bonne pratique 2.1 : Chez les personnes atteintes de MRC G5HD débutant un traitement martial, l’administration de fer intraveineux selon une stratégie proactive visant à maintenir un statut martial stable est recommandée.

Recommandation 2.3 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC ne recevant pas de dialyse, ou atteintes de MRC G5 sous dialyse péritonéale (MRC G5DP), il est suggéré d’initier un traitement martial lorsque la ferritine est <100 ng/ml (<100 µg/l) avec une TSAT <40 %, ou lorsque la ferritine est comprise entre 100 et <300 ng/ml (100–<300 µg/l) avec une TSAT <25 % (2D).

Recommandation 2.4 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC ne recevant pas d’hémodialyse chez lesquelles un traitement martial est initié, il est suggéré d’utiliser soit le fer oral soit le fer intraveineux, en tenant compte des valeurs et préférences du patient, du degré d’anémie et de carence martiale, ainsi que de l’efficacité relative, de la tolérance, de la disponibilité et du coût de chaque option (2D).

Point de bonne pratique 2.2 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer, il est raisonnable de suspendre l’administration systématique de fer lorsque la ferritine dépasse 700 ng/ml (>700 µg/l) ou lorsque la TSAT est ≥40 %.

Point de bonne pratique 2.3 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer oral, le choix de la formulation et du schéma posologique doit être guidé par le coût, les préférences individuelles, la tolérance et l’efficacité.

Point de bonne pratique 2.4 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer intraveineux, le choix de la formulation doit tenir compte du coût, des préférences individuelles, de la sécurité, de la tolérance et des schémas posologiques recommandés.

Point de bonne pratique 2.5 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer, il est raisonnable de contrôler l’hémoglobine, la ferritine et la TSAT tous les trois mois chez celles ne recevant pas de dialyse ou atteintes de MRC G5DP, et tous les un à trois mois chez celles atteintes de MRC G5HD.

Point de bonne pratique 2.6 : Certaines situations cliniques peuvent justifier une surveillance plus rapprochée du statut martial, comme détaillé dans le Tableau 5.

Tableau 5 : Situations justifiant un contrôle plus fréquent du statut martial
L’initiation ou l’augmentation de la dose d’agents stimulant l’érythropoïèse ou d’inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie, des épisodes de pertes sanguines connues, une hospitalisation récente, ainsi qu’une augmentation importante de la ferritine ou de la TSAT, notamment en cas de dépassement des cibles thérapeutiques.

Point de bonne pratique 2.7 : Il convient de passer du fer oral au fer intraveineux en cas de réponse insuffisante après un à trois mois d’un schéma oral optimal ou en cas de mauvaise tolérance.

Point de bonne pratique 2.8 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer, une suspension temporaire du traitement martial peut être envisagée en cas d’infection systémique.

Point de bonne pratique 2.9 : Chez les personnes atteintes de MRC traitées par le fer intraveineux, l’administration doit être réalisée uniquement dans un environnement permettant la prise en charge de réactions d’hypersensibilité aiguës et d’hypotension. Les doses intraveineuses ne doivent pas dépasser la dose maximale recommandée pour chaque formulation. Une prémédication par corticoïdes ou antihistaminiques n’est pas systématiquement nécessaire, et les doses tests ne sont généralement pas requises, l’absence de réaction ne prédisant pas le risque ultérieur d’hypersensibilité.

Point de bonne pratique 2.10 : La prise en charge recommandée des réactions au fer intraveineux est présentée dans la Figure 7.

Point de bonne pratique 2.11 : Chez les personnes atteintes de MRC présentant une carence martiale profonde (ferritine <30 ng/ml [<30 µg/l] et TSAT <20 %) sans anémie, un traitement par fer oral ou intraveineux peut être envisagé.

Chapitre 3 : Utilisation des agents stimulant l’érythropoïèse, des inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie et d’autres agents pour traiter l’anémie au cours de la MRC

3.1 Initiation du traitement

Point de bonne pratique 3.1.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC, dialysées ou non, la décision d’utiliser un agent stimulant l’érythropoïèse ou un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie afin d’augmenter l’hémoglobine doit reposer sur une décision partagée, tenant compte des symptômes, du risque potentiel lié aux transfusions de globules rouges et du risque d’événements indésirables, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les événements cardiovasculaires et le cancer.

Point de bonne pratique 3.1.2 : Toutes les causes corrigibles d’anémie, y compris la carence martiale, doivent être prises en charge avant l’initiation d’un agent stimulant l’érythropoïèse ou d’un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie (Figure 8).

Recommandation 3.1.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de MRC chez lesquelles les causes corrigibles ont été traitées, il est suggéré d’utiliser un agent stimulant l’érythropoïèse plutôt qu’un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie en première intention (2D).

Point de bonne pratique 3.1.3 : Les inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie doivent être évités chez les personnes présentant un risque accru d’événements indésirables (Tableau 6).

3.2 Initiation du traitement par agents stimulant l’érythropoïèse (ASE)

Recommandation 3.2.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique stade G5D recevant une hémodialyse ou une dialyse péritonéale, il est suggéré d’initier un traitement par agent stimulant l’érythropoïèse lorsque la concentration d’hémoglobine est comprise entre 9,0 et 10,0 g/dl (90–100 g/l) (2D).

Recommandation 3.2.2 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique ne recevant pas de dialyse, y compris les receveurs de greffe rénale et les enfants, le choix du seuil d’hémoglobine pour l’initiation d’un traitement par agent stimulant l’érythropoïèse doit tenir compte de la présence de symptômes attribuables à l’anémie, des bénéfices potentiels d’une concentration d’hémoglobine plus élevée, ainsi que des risques potentiels liés aux transfusions de globules rouges ou au traitement par agent stimulant l’érythropoïèse (2D).

3.3 Traitement d’entretien par agents stimulant l’érythropoïèse

Recommandation 3.3.1 : Chez les adultes atteints d’anémie et de maladie rénale chronique traités par agents stimulant l’érythropoïèse, il est recommandé de cibler une concentration d’hémoglobine inférieure à 11,5 g/dl (115 g/l) (1D).

Point de bonne pratique 3.3.1 : Chez les adultes et les enfants atteints d’anémie et de maladie rénale chronique, la sélection de la cible d’hémoglobine pour le traitement d’entretien par agent stimulant l’érythropoïèse doit être individualisée, en tenant compte des bénéfices potentiels, notamment l’amélioration de la qualité de vie, de la fréquentation et des performances scolaires, ainsi que la réduction du recours aux transfusions de globules rouges, et des risques potentiels associés.

3.4 Posologie, voie d’administration, fréquence d’administration et surveillance des agents stimulant l’érythropoïèse

3.4.1 Posologie des agents stimulant l’érythropoïèse

Point de bonne pratique 3.4.1.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique traitées par agent stimulant l’érythropoïèse, la dose initiale doit être déterminée en fonction de la concentration d’hémoglobine, du poids corporel et du contexte clinique (Tableau 7).

Point de bonne pratique 3.4.1.2 : Chez ces patients, il convient d’éviter d’ajuster la dose d’agent stimulant l’érythropoïèse plus fréquemment qu’une fois toutes les quatre semaines. Une exception s’applique lorsque l’hémoglobine augmente de plus de 1,0 g/dl (10 g/l) sur une période de deux à quatre semaines après l’initiation du traitement, situation dans laquelle la dose doit être réduite de 25 à 50 %.

Point de bonne pratique 3.4.1.3 : Les agents stimulant l’érythropoïèse doivent être administrés à la dose la plus faible permettant d’atteindre et de maintenir les objectifs thérapeutiques.

3.4.2 Voie d’administration des agents stimulant l’érythropoïèse

Point de bonne pratique 3.4.2.1 : Chez les adultes et les enfants atteints d’anémie et de maladie rénale chronique stade G5 sous hémodialyse traités par agent stimulant l’érythropoïèse, le choix de la voie d’administration, intraveineuse ou sous-cutanée, doit être fondé sur les préférences du patient, les pratiques locales et les coûts.

Point de bonne pratique 3.4.2.2 : Chez les adultes et les enfants atteints d’anémie et de maladie rénale chronique ne recevant pas de dialyse, ceux atteints de maladie rénale chronique stade G5 sous dialyse péritonéale, ainsi que chez les receveurs de greffe rénale traités par agent stimulant l’érythropoïèse, l’administration doit se faire par voie sous-cutanée.

3.4.3 Fréquence d’administration et surveillance des agents stimulant l’érythropoïèse

Point de bonne pratique 3.4.3.1 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique stade G5D ou ne recevant pas de dialyse, la fréquence d’administration des agents stimulant l’érythropoïèse doit être individualisée en fonction des préférences du patient et du type d’agent utilisé (Tableau 7)

.

Point de bonne pratique 3.4.3.2 : Après l’initiation d’un traitement par agent stimulant l’érythropoïèse ou une modification de dose, la concentration d’hémoglobine doit être surveillée toutes les deux à quatre semaines, avec ajustement posologique afin d’éviter une augmentation rapide supérieure à 1,0 g/dl (10 g/l) sur cet intervalle. Afin d’éviter une diminution rapide de l’hémoglobine, il est préférable de réduire la dose plutôt que d’interrompre le traitement, tant que la concentration d’hémoglobine n’excède pas 11,5 g/dl (115 g/l).

Point de bonne pratique 3.4.3.3 : Au cours de la phase d’entretien du traitement par agent stimulant l’érythropoïèse, la concentration d’hémoglobine doit être surveillée au minimum tous les trois mois.

Point de bonne pratique 3.4.3.4 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique traitées par agent stimulant l’érythropoïèse, il est raisonnable de suspendre le traitement lors d’une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral aigu, thrombose de l’abord vasculaire ou événement thromboembolique. La reprise du traitement doit être individualisée en fonction des caractéristiques du patient, du niveau d’hémoglobine et des préférences concernant l’équilibre entre bénéfices et risques.

Point de bonne pratique 3.4.3.5 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, d’anémie et d’un cancer actif ou d’antécédent de cancer, la poursuite ou l’arrêt du traitement par agent stimulant l’érythropoïèse doit faire l’objet d’une décision partagée, fondée sur les préférences du patient et les résultats attendus, en particulier lorsque le traitement oncologique vise la guérison, avec une cible d’hémoglobine permettant de minimiser le recours aux transfusions.

3.5 Initiation et traitement d’entretien par inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie

Point de bonne pratique 3.5.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique, y compris celles présentant une hyporéponse aux agents stimulant l’érythropoïèse, les agents stimulant l’érythropoïèse et les inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie ne doivent pas être utilisés en association.

Point de bonne pratique 3.5.2 : Les seuils d’hémoglobine pour l’initiation et le maintien des inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie ne sont pas clairement établis. Il est toutefois raisonnable d’utiliser les mêmes seuils que ceux recommandés ou suggérés pour les agents stimulant l’érythropoïèse (recommandations 3.2.1, 3.2.2 et 3.3.1).

Point de bonne pratique 3.5.3 : Les inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie doivent être prescrits selon les doses initiales recommandées (Tableau 8).

Point de bonne pratique 3.5.4 : Ces traitements doivent être administrés à la dose la plus faible nécessaire pour améliorer les symptômes liés à l’anémie et éviter le recours aux transfusions de globules rouges (Tableau 8).

Point de bonne pratique 3.5.5 : Il ne convient pas d’augmenter les doses des inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie au-delà de la dose maximale recommandée.

3.6 Surveillance des inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie

Point de bonne pratique 3.6.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique traitées par inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie, la concentration d’hémoglobine doit être contrôlée deux à quatre semaines après l’initiation ou un ajustement de dose, puis toutes les quatre semaines pendant le traitement.

Point de bonne pratique 3.6.2 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique traitées par roxadustat, une surveillance périodique de la fonction thyroïdienne est recommandée au cours des trois premiers mois de traitement, puis selon les indications cliniques.

Point de bonne pratique 3.6.3 : Le traitement par inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie doit être interrompu après trois à quatre mois en l’absence de réponse érythropoïétique satisfaisante.

Point de bonne pratique 3.6.4 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique présentant un événement cardiovasculaire, tel qu’un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde, un événement thromboembolique, une thrombose de l’abord vasculaire ou un cancer nouvellement diagnostiqué, le traitement par inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie doit être suspendu. La reprise éventuelle d’un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie ou l’initiation d’un agent stimulant l’érythropoïèse doit être individualisée après discussion des risques et bénéfices.

3.7 Hyporéponse aux agents stimulant l’érythropoïèse

Point de bonne pratique 3.7.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique stade G5D ou ne recevant pas de dialyse présentant une hyporéponse initiale ou secondaire aux agents stimulant l’érythropoïèse, il convient d’identifier et de traiter, lorsque cela est possible, les causes sous-jacentes de cette hyporéponse.

Point de bonne pratique 3.7.2 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, d’anémie et d’hyporéponse aux agents stimulant l’érythropoïèse, lorsqu’il existe un objectif d’augmentation de l’hémoglobine afin d’éviter une transfusion ou d’améliorer les symptômes liés à l’anémie, un essai thérapeutique par inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie peut être envisagé après discussion des risques et bénéfices potentiels (Figure 10).

Point de bonne pratique 3.7.3 : Si un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie est utilisé dans ce contexte, la dose la plus faible permettant d’atténuer les symptômes liés à l’anémie ou de réduire le risque de transfusion de globules rouges doit être privilégiée.

Point de bonne pratique 3.7.4 : En l’absence de réponse érythropoïétique satisfaisante après trois à quatre mois de traitement par inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie, celui-ci doit être interrompu.

Point de bonne pratique 3.7.5 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique ne recevant pas de dialyse ou atteintes de maladie rénale chronique stade G5D présentant une malignité active, un événement cardiovasculaire récent ou une thrombose vasculaire récente, les inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie ne doivent pas être utilisés.

Point de bonne pratique 3.7.6 : Chez les personnes présentant une suspicion d’aplasie érythroblastique pure liée aux agents stimulant l’érythropoïèse, le traitement doit être interrompu, une transfusion réalisée selon les besoins cliniques, et une orientation vers un hématologue envisagée. L’utilisation de traitements immunosuppresseurs et le recours ultérieur à un inhibiteur de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie peuvent être discutés en fonction des préférences du patient et après évaluation rigoureuse des risques et bénéfices.

Chapitre 4 : Transfusions de globules rouges pour le traitement de l’anémie au cours de la maladie rénale chronique

Point de bonne pratique 4.1 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique, la transfusion de globules rouges doit s’inscrire dans une stratégie thérapeutique globale, reposant sur une évaluation soigneuse des bénéfices et des risques dans le cadre d’une décision partagée.

Risques potentiels des transfusions de globules rouges

Point de bonne pratique 4.2 : Chez les personnes atteintes d’anémie et de maladie rénale chronique éligibles à une transplantation d’organe, il convient d’éviter, lorsque cela est possible, les transfusions de globules rouges afin de réduire le risque d’allo-immunisation.

Effet des transfusions de globules rouges déleucocytés sur l’allo-immunisation

[Aucune recommandation ni point de bonne pratique]

Effet de l’allo-immunisation sur le délai d’accès à la transplantation et les résultats

Point de bonne pratique 4.3 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique et d’anémie chronique, il convient de considérer que les bénéfices d’une transfusion de globules rouges peuvent dépasser ses risques lorsque les traitements par agents stimulant l’érythropoïèse ou inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase induite par l’hypoxie sont inefficaces, notamment en cas d’hémoglobinopathies, d’insuffisance médullaire ou de résistance à ces traitements, ou lorsque ces traitements peuvent être délétères, en particulier chez les personnes ayant une malignité actuelle ou antérieure, ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral.

Point de bonne pratique 4.4 : La décision de transfuser doit être fondée sur les symptômes et les signes cliniques liés à l’anémie, plutôt que sur un seuil arbitraire d’hémoglobine.

Point de bonne pratique 4.5 : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique et d’anémie aiguë, une transfusion de globules rouges peut être envisagée lorsque les bénéfices l’emportent sur les risques, notamment lorsque une correction rapide de l’anémie est nécessaire pour stabiliser l’état clinique, comme en cas d’hémorragie aiguë ou de cardiopathie ischémique instable, ou lorsqu’une correction préopératoire rapide de l’hémoglobine est requise.

Point de bonne pratique 4.6 : Il est recommandé d’envisager la mise en œuvre de stratégies visant à réduire le recours aux transfusions de globules rouges chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, à l’échelle individuelle, organisationnelle et des politiques de santé publique (Tableau 11).