KDIGO MRC 2024 - Retarder la progression de la MRC et gérer ses complications

3.1 Traitement de la MRC et modification du risque

Point Pratique 3.1.1 : Traiter les personnes atteintes de MRC avec une stratégie de traitement complète pour réduire les risques de progression de la MRC et de ses complications associées (Figure 17).

Figure 17 | Traitement de la maladie rénale chronique (MRC) et modification du risque. MRC-MO, maladie rénale chronique - troubles minéraux et osseux.

3.2 Facteurs de style de vie

Point Pratique 3.2.1 : Encourager les personnes atteintes de MRC à pratiquer une activité physique compatible avec la santé cardiovasculaire, la tolérance et le niveau de fragilité ; atteindre un indice de masse corporelle (IMC) optimal ; et à ne pas utiliser de produits du tabac. L’orientation vers des prestataires et des programmes (par exemple, psychologues, diététiciens rénaux ou fournisseurs de nutrition accrédités, pharmaciens, physiothérapie et ergothérapie, et programmes d’arrêt du tabac) devrait être proposée là où elle est indiquée et disponible.

3.2.1 Éviter l’utilisation de produits du tabac [Aucune recommandation spécifique ou points pratiques]

3.2.2 Activité physique et poids optimal Le groupe de travail est d’accord avec toutes les recommandations et points pratiques relatifs à l’activité physique issus de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique 23 et considère qu’ils devraient s’étendre à tous les adultes atteints de MRC. Nous attirons l’attention sur les déclarations suivantes :

Recommandation 3.2.2.1 : Nous recommandons aux personnes atteintes de MRC d’entreprendre une activité physique d’intensité modérée pour une durée cumulée d’au moins 150 minutes par semaine, ou à un niveau compatible avec leur tolérance cardiovasculaire et physique (1D).

Point Pratique 3.2.2.1 : Les recommandations pour l’activité physique devraient considérer l’âge, l’origine ethnique, la présence d’autres comorbidités et l’accès aux ressources.

Point Pratique 3.2.2.2 : Les personnes atteintes de MRC devraient être conseillées d’éviter un comportement sédentaire.

Point Pratique 3.2.2.3 : Pour les personnes à risque plus élevé de chutes, les prestataires de soins de santé devraient fournir des conseils sur l’intensité de l’activité physique (faible, modérée ou vigoureuse) et le type d’exercices (aérobique vs résistance, ou les deux).

Point Pratique 3.2.2.4 : Les médecins devraient envisager de conseiller/encourager les personnes obèses atteintes de MRC à perdre du poids.

Considérations spéciales : Considérations pédiatriques.

Point Pratique 3.2.2.5 : Encourager les enfants atteints de MRC à pratiquer une activité physique visant les niveaux conseillés par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (c’est-à-dire, ≥60 minutes par jour) et à atteindre un poids sain.

3.3 Régime alimentaire

Point Pratique 3.3.1 : Conseiller aux personnes atteintes de MRC d’adopter des régimes alimentaires sains et diversifiés avec une consommation plus élevée d’aliments à base de plantes par rapport aux aliments d’origine animale et une consommation plus faible d’aliments ultratransformés.

Point Pratique 3.3.2 : Utiliser des diététiciens rénaux ou des fournisseurs de nutrition accrédités pour éduquer les personnes atteintes de MRC sur les adaptations alimentaires concernant l’apport en sodium, phosphore, potassium et protéines, adaptées à leurs besoins individuels, et à la gravité de la MRC et d’autres conditions comorbides.

3.3.1 Apport en protéines

Recommandation 3.3.1.1 : Nous suggérons de maintenir un apport en protéines de 0,8 g/kg de poids corporel/jour chez les adultes atteints de MRC G3–G5 (2C).

Point Pratique 3.3.1.1 : Éviter un apport élevé en protéines (>1,3 g/kg de poids corporel/jour) chez les adultes atteints de MRC à risque de progression.

Point Pratique 3.3.1.2 : Chez les adultes atteints de MRC qui le souhaitent et en sont capables, et qui sont à risque d’insuffisance rénale, envisager de prescrire, sous étroite supervision, un régime très faible en protéines (0,3–0,4 g/kg de poids corporel/jour) complété par des acides aminés essentiels ou des analogues de cétoacides (jusqu’à 0,6 g/kg de poids corporel/jour).

Point Pratique 3.3.1.3 : Ne pas prescrire de régimes faibles ou très faibles en protéines chez les personnes atteintes de MRC métaboliquement instables.

Considérations spéciales : Considérations pédiatriques.

Point Pratique 3.3.1.4 : Ne pas restreindre l’apport en protéines chez les enfants atteints de MRC en raison du risque de retard de croissance. L’apport cible en protéines et en énergie chez les enfants atteints de MRC G2–G5 devrait être à l’extrémité supérieure de la plage normale pour les enfants sains afin de promouvoir une croissance optimale.

Adultes plus âgés.

Point Pratique 3.3.1.5 : Chez les adultes plus âgés présentant des conditions sous-jacentes telles que la fragilité et la sarcopénie, envisager des objectifs diététiques plus élevés en protéines et en calories.

3.3.2 Apport en sodium Le groupe de travail est d’accord avec la recommandation suivante de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique 23 et de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2021 pour la gestion de la pression artérielle dans la maladie rénale chronique.21

Recommandation 3.3.2.1 : Nous suggérons que l’apport en sodium soit < 2 g de sodium par jour (ou < 90 mmol de sodium par jour, ou < 5 g de chlorure de sodium par jour) chez les personnes atteintes de MRC (2C).

Point Pratique 3.3.2.1 : La restriction alimentaire en sodium n’est généralement pas appropriée pour les patients atteints de néphropathie perdant du sodium

Considérations spéciales : Considérations pédiatriques.

Point Pratique 3.3.2.2 : Suivre l’Apport Journalier Recommandé basé sur l’âge lors du conseil sur l’apport en sodium pour les enfants atteints de MRC qui ont une pression artérielle systolique et/ou diastolique > 90e percentile pour l’âge, le sexe et la taille.

3.4 Contrôle de la pression artérielle

Le groupe de travail est d’accord avec la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2021 pour la gestion de la pression artérielle dans la maladie rénale chronique, qui encourage des objectifs de PA individualisés et l’utilisation d’agents selon l’âge, la présence de maladie cardiovasculaire concomitante et d’autres comorbidités ; le risque de progression de la MRC ; et la tolérance aux traitements. 21 Nous soulignons les conseils suivants :

Recommandation 3.4.1 : Nous suggérons que les adultes atteints de haute PA et de MRC soient traités avec une pression artérielle systolique cible (PAS) de < 120 mmHg, lorsque toléré, en utilisant une mesure de PA de bureau standardisée (2B).

Point Pratique 3.4.1 : Envisager une thérapie de réduction de la PA moins intensive chez les personnes présentant une fragilité, un risque élevé de chutes et de fractures, une espérance de vie très limitée, ou une hypotension posturale symptomatique.

Considérations spéciales : Considérations pédiatriques.

Le groupe de travail est d’accord avec la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2021 pour la gestion de la pression artérielle dans la maladie rénale chronique, et nous soulignons les conseils suivants21 :

Recommandation 3.4.2 : Nous suggérons que chez les enfants atteints de MRC, la pression artérielle moyenne (PAM) sur 24 heures par la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) soit abaissée à ≤50e percentile pour l’âge, le sexe et la taille (2C).

Point Pratique 3.4.2 : Surveiller la PA une fois par an avec la MAPA et tous les 3–6 mois avec une mesure auscultatoire standardisée de la PA de bureau chez les enfants atteints de MRC.

Point Pratique 3.4.3 : Chez les enfants atteints de MRC, lorsque la MAPA n’est pas disponible, il est raisonnable de cibler la PAS manuelle auscultatoire de bureau, obtenue dans un cadre standardisé et dirigé par un protocole, du 50e au 75e percentile pour l’âge, le sexe et la taille, à moins que la réalisation de cet objectif soit limitée par des signes ou symptômes d’hypotension.

3.5 Contrôle glycémique

Veuillez vous référer à la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique pour des recommandations spécifiques, des points pratiques et des recommandations de recherche.

3.6 Inhibiteurs du système rénine-angiotensine

Le groupe de travail met en avant les recommandations de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2021 pour la gestion de la pression artérielle dans la maladie rénale chronique et sélectionne des points pratiques pour le traitement avec les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi) de la ligne directrice KDIGO 2021 pour la gestion de la pression artérielle dans la maladie rénale chronique 21 et de la ligne directrice KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique. 23 Le groupe de travail considère plusieurs recommandations applicables même en l’absence d’hypertension artérielle et a adapté les recommandations de la ligne directrice sur la pression artérielle pour retirer cette exigence. Les recommandations et points pratiques clés sont soulignés :

Recommandation 3.6.1 : Nous recommandons de commencer le traitement avec des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi) (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC] ou bloqueur des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2]) pour les personnes atteintes de MRC et présentant une albuminurie sévèrement augmentée (G1–G4, A3) sans diabète (1B).

Recommandation 3.6.2 : Nous suggérons de commencer le traitement avec des RASi (IEC ou ARA2) pour les personnes atteintes de MRC et présentant une albuminurie modérément augmentée (G1–G4, A2) sans diabète (2C).

Recommandation 3.6.3 : Nous recommandons de commencer le traitement avec des RASi (IEC ou ARA2) pour les personnes atteintes de MRC et présentant une albuminurie modérément à sévèrement augmentée (G1–G4, A2 et A3) avec diabète (1B).

Recommandation 3.6.4 : Nous recommandons d’éviter toute combinaison de IEC, ARA2, et d’inhibiteur direct de la rénine (IDR) chez les personnes atteintes de MRC, avec ou sans diabète (1B).

Point Pratique 3.6.1 : Les RASi (IEC ou ARA) devraient être administrés en utilisant la dose approuvée la plus élevée tolérée pour atteindre les avantages décrits car les avantages prouvés ont été obtenus dans des essais utilisant ces doses.

Point Pratique 3.6.2 : Les changements de PA, de créatinine sérique et de potassium sérique devraient être vérifiés dans les 2 à 4 semaines suivant l’initiation ou l’augmentation de la dose d’un RASi, en fonction du DFG actuel et du potassium sérique.

Point Pratique 3.6.3 : L’hyperkaliémie associée à l’utilisation des RASi peut souvent être gérée par des mesures visant à réduire les niveaux de potassium sérique plutôt que de diminuer la dose ou d’arrêter les RASi.

Point Pratique 3.6.4 : Continuer le traitement avec IEC ou ARA2 à moins que la créatinine sérique n’augmente de plus de 30% dans les 4 semaines suivant l’initiation du traitement ou une augmentation de la dose.

Point Pratique 3.6.5 : Envisager de réduire la dose ou d’interrompre l’IEC ou l’ARA2 dans le cas d’hypotension symptomatique ou d’hyperkaliémie non contrôlée malgré un traitement médical, ou pour réduire les symptômes urémiques tout en traitant l’insuffisance rénale (taux de filtration glomérulaire estimé [DFGe] <15 ml/min par 1,73 m2).

Point Pratique 3.6.6 : Envisager de commencer le traitement des personnes atteintes de MRC avec une albuminurie normale à légèrement augmentée (A1) avec des RASi (IEC ou ARA) pour des indications spécifiques (par exemple, pour traiter l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque avec une faible fraction d’éjection).

Point Pratique 3.6.7 : Continuer l’IEC ou l’ARA chez les personnes atteintes de MRC même lorsque l’eTFG tombe en dessous de 30 ml/min par 1,73 m2.

3.7 Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i)

Le groupe de travail est d’accord avec la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique, qui déclarait : « Nous recommandons de traiter les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), de MRC, et d’un DFGe > 20 ml/min par 1,73 m2 avec un SGLT2i (1A). » 23
Cependant, dans la présente ligne directrice, nous offrons une recommandation 1A plus générale pour les adultes atteints de MRC. Nous soulignons également des points pratiques de la ligne directrice KDIGO sur la gestion du diabète dans la MRC, qui sont également pertinents pour les personnes atteintes de MRC sans diabète :

Recommandation 3.7.1 : Nous recommandons de traiter les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), de MRC, et d’un DFGe ≥ 20 ml/min par 1,73 m2 avec un SGLT2i (1A).

Point Pratique 3.7.1 : Une fois un SGLT2i initié, il est raisonnable de continuer un SGLT2i même si le DFGe tombe en dessous de 20 ml/min par 1,73 m2, à moins qu’il ne soit pas toléré ou que le traitement de remplacement rénal (TRR) soit initié.

Point Pratique 3.7.2 : Il est raisonnable de suspendre le SGLT2i pendant les périodes de jeûne prolongé, de chirurgie, ou de maladie médicale critique (lorsque les personnes peuvent être à un risque accru de cétose).

Recommandation 3.7.2 : Nous recommandons de traiter les adultes atteints de MRC avec un SGLT2i pour les suivants (1A) :
— DFGe ≥ 20 ml/min par 1,73 m2 avec un RAC urinaire ≥ 200 mg/g (≥ 20 mg/mmol), ou
— insuffisance cardiaque, indépendamment du niveau d’albuminurie.

Point Pratique 3.7.3 : L’initiation ou l’utilisation du SGLT2i ne nécessite pas une modification de la fréquence du suivi de la MRC et la diminution réversible de l’eTFG lors de l’initiation n’est généralement pas une indication pour arrêter le traitement.

Recommandation 3.7.3 : Nous suggérons de traiter les adultes avec un DFGe de 20 à 45 ml/min par 1,73 m2 avec un RAC urinaire < 200 mg/g (< 20 mg/mmol) avec un SGLT2i (2B).

3.8 Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA)

Le groupe de travail met en avant une recommandation clé et des points pratiques de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique.23

Recommandation 3.8.1 : Nous suggérons un antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes ayant prouvé des bénéfices rénaux ou cardiovasculaires pour les adultes atteints de DT2, un DFGe > 25 ml/min par 1,73 m2, une concentration sérique de potassium normale, et une albuminurie (> 30 mg/g [> 3 mg/mmol]) malgré la dose maximale tolérée d’inhibiteur du système rénine-angiotensine (RASi) (2A).

Point Pratique 3.8.1 : Les MRA non stéroïdiens sont les plus appropriés pour les adultes atteints de DT2 qui sont à haut risque de progression de la MRC et d’événements cardiovasculaires, comme démontré par une albuminurie persistante malgré d’autres thérapies standard.

Point Pratique 3.8.2 : Un MRA non stéroïdien peut être ajouté à un RASi et à un SGLT2i pour le traitement du DT2 et de la MRC chez les adultes.

Point Pratique 3.8.3 : Pour atténuer le risque d’hyperkaliémie, sélectionner les personnes avec une concentration sérique de potassium constamment normale et surveiller régulièrement le potassium sérique après l’initiation d’un MRA non stéroïdien (Figure 26).

Figure 26 | Surveillance du potassium sérique pendant le traitement avec un antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA) (finerenone). Adapté des protocoles de Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease (FIDELIO-DKD) et Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD). Le groupe de travail considère ces seuils de potassium comme conservateurs, et il peut être approprié de continuer les MRA chez les personnes avec un potassium de 5,5–6,0 mmol/l. Cet algorithme pourrait être utilisé pour les MRA stéroïdiens. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé l’initiation avec un K+ < 5,0 mmol/l. Cette figure est guidée par la conception de l’essai et l’étiquetage de la FDA et peut être différente dans d’autres pays. La créatinine sérique/le taux de filtration glomérulaire estimé (eTFG) devrait être surveillé en même temps que le potassium sérique. Reproduit de Kidney Disease : Improving Global Outcomes Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 ;102:S1–S127.23

Point Pratique 3.8.4 : Le choix d’un MRA non stéroïdien devrait prioriser les agents ayant prouvé des bénéfices rénaux ou cardiovasculaires.

Point Pratique 3.8.5 : Un MRA stéroïdien peut être utilisé pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hyperaldostéronisme ou de l’hypertension réfractaire, mais peut causer de l’hyperkaliémie ou un déclin réversible de la filtration glomérulaire, particulièrement chez les personnes avec un faible TFG.

3.9 Agonistes du récepteur du GLP1 (GLP-1 RA)

Le groupe de travail met en avant une recommandation clé et un point pratique de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2022 pour la gestion du diabète dans la maladie rénale chronique.23

Recommandation 3.9.1 : Chez les adultes atteints de DT2 et de MRC qui n’ont pas atteint les objectifs glycémiques individualisés malgré l’utilisation de metformine et d’inhibiteur SGLT2, ou qui sont incapables d’utiliser ces médicaments, nous recommandons un GLP-1 RA à action prolongée (1B).

Point Pratique 3.9.1 : Le choix d’un GLP-1 RA devrait prioriser les agents ayant prouvé des bénéfices cardiovasculaires.

3.10 Acidose métabolique

Point Pratique 3.10.1 : Chez les personnes atteintes de MRC, envisager l’utilisation d’un traitement pharmacologique avec ou sans intervention diététique pour prévenir le développement d’une acidose avec des implications cliniques potentielles (par exemple, bicarbonate sérique < 18 mmol/l chez les adultes).

Point Pratique 3.10.2 : Surveiller le traitement de l’acidose métabolique pour s’assurer qu’il ne résulte pas en des concentrations de bicarbonate sérique dépassant la limite supérieure de la normale et n’affecte pas négativement le contrôle de la PA, le potassium sérique, ou l’état hydrique.

3.11 Hyperkaliémie dans la MRC

3.11.1 Conscience des facteurs impactant sur la mesure du potassium

Point Pratique 3.11.1.1 : Être conscient de la variabilité des mesures de potassium en laboratoire ainsi que des facteurs et mécanismes pouvant influencer la mesure du potassium, y compris la variation diurne et saisonnière, les échantillons de plasma versus sérum, et les actions des médicaments.

3.11.2 Agents d’échange de potassium Point Pratique 3.11.2.1 : Être conscient de la disponibilité locale ou des restrictions de formulaire en ce qui concerne la gestion pharmacologique de l’hyperkaliémie non urgente.

3.11.3 Moment pour revérifier le potassium après avoir identifié une hyperkaliémie modérée et sévère chez les adultes [Pas de recommandations et points pratiques]

3.11.4 Gestion de l’hyperkaliémie [Pas de recommandations et points pratiques]

3.11.5 Considérations diététiques

Point Pratique 3.11.5.1 : Mettre en œuvre une approche individualisée chez les personnes atteintes de MRC G3–G5 et d’hyperkaliémie émergente qui inclut des interventions diététiques et pharmacologiques et prend en considération les comorbidités associées et la qualité de vie (QdV). Une évaluation et une éducation par un diététicien rénal ou un fournisseur de nutrition accrédité sont conseillées.

Point Pratique 3.11.5.2 : Fournir des conseils pour limiter l’apport en aliments riches en potassium biodisponible (par exemple, les aliments transformés) pour les personnes atteintes de MRC G3–G5 qui ont des antécédents d’hyperkaliémie ou comme stratégie de prévention pendant les périodes de maladie où le risque d’hyperkaliémie peut être préoccupant.

3.12 Anémie

La ligne directrice de pratique clinique KDIGO 2012 pour l’anémie dans la maladie rénale chronique sera mise à jour en 2024.437

3.13 Trouble Minéral et Osseux de la MRC (CKD-MBD)

Le groupe de travail met en avant la mise à jour 2017 de la ligne directrice de pratique clinique KDIGO pour le Diagnostic, l’Évaluation, la Prévention et le Traitement du Trouble Minéral et Osseux lié à la Maladie Rénale Chronique (CKD-MBD). 20 Veuillez vous référer à cette publication pour des recommandations spécifiques, la sélection, le dosage d’agents thérapeutiques spécifiques, et des recommandations de recherche.

3.14 Hyperuricémie

Recommandation 3.14.1 : Nous recommandons que les personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie symptomatique se voient proposer une intervention abaissant l’acide urique (1C).

Point Pratique 3.14.1 : Envisager d’initier un traitement abaissant l’acide urique pour les personnes atteintes de MRC après leur premier épisode de goutte (particulièrement lorsque aucun précipitant évitable n’existe ou que la concentration sérique d’acide urique est > 90 mg/l [535 mmol/l]).

Point Pratique 3.14.2 : Prescrire des inhibiteurs de la xanthine oxydase de préférence aux agents uricosuriques chez les personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie symptomatique.

Point Pratique 3.14.3 : Pour le traitement symptomatique de la goutte aiguë dans la MRC, la colchicine à faible dose ou les glucocorticoïdes intra-articulaires/oraux sont préférables aux médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Approches diététiques.

Point Pratique 3.14.4 : Les interventions non pharmacologiques qui peuvent aider à prévenir la goutte incluent la limitation de la consommation d’alcool, de viandes et de sirop de maïs à haute teneur en fructose.

Recommandation 3.14.2 : Nous suggérons de ne pas utiliser d’agents pour abaisser l’acide urique sérique chez les personnes atteintes de MRC et d’hyperuricémie asymptomatique pour retarder la progression de la MRC (2D).