KDIGO MRC 2024 - Evaluation/diagnostic de MRC

1.1 Détection et évaluation de la MRC

1.1.1 Détection de la MRC

Point Pratique 1.1.1.1 : Tester les personnes à risque de et atteintes de maladie rénale chronique (MRC) en utilisant à la fois la mesure de l’albuminurie urinaire et l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe).

Point Pratique 1.1.1.2 : Après détection incidentelle d’un rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) élevé, d’hématurie, ou d’un DFG estimé (DFGe) faible, répéter les tests pour confirmer la présence de MRC.

1.1.2 Méthodes pour le stade de la MRC

Recommandation 1.1.2.1 : Chez les adultes à risque de MRC, nous recommandons l’utilisation de l’estimation du DFG basé sur la créatinine (eTFGcr). Si la cystatine C est disponible, la catégorie de DFG devrait être estimée à partir de la combinaison de la créatinine et de la cystatine C (débit de filtration glomérulaire estimé basé sur la créatinine et la cystatine C [DFGe cr-cys]) (1B).

1.1.3 Évaluation de la chronicité

Point Pratique 1.1.3.1 : La preuve de la chronicité (durée d’un minimum de 3 mois) peut être établie par :
(i) examen des mesures/estimations passées du TFG ;
(ii) examen des mesures passées d’albuminurie ou de protéinurie et examens microscopiques urinaires ;
(iii) résultats d’imagerie tels que la réduction de la taille du rein et de l’épaisseur corticale ;
(iv) résultats pathologiques rénaux tels que la fibrose et l’atrophie ;
(v) antécédents médicaux, en particulier les conditions connues pour causer ou contribuer à la MRC ;
(vi) mesures répétées à l’intérieur et au-delà du point de 3 mois.

Point Pratique 1.1.3.2 : Ne pas supposer la chronicité sur la base d’un seul niveau anormal pour le DFGe et le RAC, car la découverte pourrait être le résultat d’un événement récent de lésion rénale aiguë (LRA) ou de maladie rénale aiguë (MRA).

Point Pratique 1.1.3.3 : Considérer l’initiation des traitements pour MRC dès la première présentation d’une diminution du DFG ou d’un RAC élevé si la MRC est jugée probable en raison de la présence d’autres indicateurs cliniques.

1.1.4 Évaluation de la cause

Point Pratique 1.1.4.1 : Établir la cause de la MRC en utilisant le contexte clinique, les antécédents personnels et familiaux, les facteurs sociaux et environnementaux, les médicaments, l’examen physique, les mesures de laboratoire, l’imagerie, et le diagnostic génétique et pathologique (Figure 8).

Figure 8 | Évaluation de la cause de la maladie rénale chronique (MRC).

Point Pratique 1.1.4.2 : Utiliser des tests pour établir une cause en fonction des ressources disponibles (Tableau 622,98-100).

Tableau 6| Orientation pour la sélection de tests supplémentaires pour l’évaluation de la cause en fonction des ressources disponibles

Recommandation 1.1.4.1 : Nous suggérons de réaliser une biopsie rénale comme un test diagnostique acceptable et sûr pour évaluer la cause et guider les décisions de traitement lorsque cela est cliniquement approprié (2D).

1.2 Évaluation du DFG

1.2.1 Autres fonctions des reins en dehors du DFG

Point Pratique 1.2.1.1 : Utiliser le terme « DFG » pour se référer à la fonction spécifique de filtration glomérulaire du rein. Utiliser le terme plus général de « fonctions rénales » lorsque l’on traite de l’ensemble des fonctions du rein.

1.2.2 Conseils aux médecins et autres prestataires de soins de santé

Point Pratique 1.2.2.1 : Utiliser la créatinine sérique (SCr) et une équation d’estimation pour l’évaluation initiale du DFG (Figure 11).

Figure 11 | Approche de l’évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) utilisant des tests initiaux et de soutien. L’algorithme décrit l’approche de l’évaluation du DFG. Cette approche utilise des tests initiaux et de soutien pour développer une évaluation finale du vrai DFG et pour l’appliquer dans la prise de décision individuelle. Le test initial pour l’évaluation du DFG est le DFG estimé basé sur la créatinine (DFGe cr), qui sera disponible pour la plupart des personnes car la créatinine est mesurée régulièrement dans le cadre du panel métabolique de base. Si lle DFGe cr est prévu d’être inexact, ou si une évaluation plus précise du DFG est nécessaire pour la prise de décision clinique, comme le diagnostic ou le stade de la maladie rénale chronique ou le dosage de médicaments, alors, si disponible, la cystatine C devrait être mesurée, et le DFGe basé sur la créatinine et la cystatine C (DFGe cr-cys) devrait être estimé. Si le DFGe cr-cys est prévu d’être inexact, ou si une évaluation encore plus précise du DFG est nécessaire pour la prise de décision clinique, alors, si disponible, le DFG devrait être mesuré en utilisant la clairance plasmatique ou urinaire de marqueurs de filtration exogènes. *Le test initial peut être le DFG estimé par cystatine C (DFGe cys ou DFGe cr-cys) dans les populations par ailleurs saines avec des changements dans la génération de créatinine dus à des déterminants non-DFG tels que des changements dans la masse musculaire ou la sécrétion de créatinine ou l’élimination extrarénale due à l’utilisation de médicaments spécifiques.† Les sources d’erreur dans le DFGe cr-cys incluent une masse musculaire très faible ou des niveaux très élevés d’inflammation, des états cataboliques élevés, ou l’utilisation de stéroïdes exogènes.‡ Considérer le DFGe cys plutôt que le DFGe cr-cys dans les populations par ailleurs saines avec une génération de créatinine diminuée due à une masse musculaire réduite ou une sécrétion de créatinine diminuée ou une élimination extrarénale due à l’utilisation de médicaments spécifiques.

Recommandation 1.2.2.1 : Nous recommandons l’utilisation du DFGe cr-cys dans les situations cliniques où le DFGe cr est moins précis et où le DFG affecte la prise de décision clinique (Tableau 8127-142) (1C).

Point Pratique 1.2.2.2 : Lorsqu’une détermination plus précise du DFG impactera les décisions de traitement, mesurer le DFG en utilisant la clairance plasmatique ou urinaire d’un marqueur de filtration exogène (Tableau 9).

Point Pratique 1.2.2.3 : Comprendre la valeur et les limitations à la fois du DFGe et du DFG mesuré (mDFG) ainsi que la variabilité et les facteurs qui influencent les mesures de SCr et de cystatine C.

Point Pratique 1.2.2.4 : L’interprétation du niveau de SCr nécessite de prendre en compte l’apport diététique.

Tableau 8 | Indications pour l’utilisation de la cystatine C

Tableau 9 | Comparaison entre le DFG estimé et le DFG mesuré

Point Pratique 1.2.2.5 : Évaluer le potentiel d’erreur dans le DFGe lors de l’évaluation d’un changement dans le DFG au fil du temps.

Point Pratique 1.2.2.6 : Considérer l’utilisation du DFG estimé basé sur la cystatine C (eTFGcys) dans certaines circonstances spécifiques.

Point Pratique 1.2.2.7 : Comprendre les implications des différences entre le DFGe cr et le DFGe cys, car celles-ci peuvent être informatives, tant dans la direction que dans l’ampleur de ces différences.

Point Pratique 1.2.2.8 : Envisager des collectes d’urine chronométrées pour la clairance de la créatinine mesurée si le mDFG n’est pas disponible et que le DFGe cr-cys est considéré comme inexact.

1.2.3 Conseils aux laboratoires cliniques

Point Pratique 1.2.3.1 : Mettre en œuvre les normes de soins de laboratoire décrites dans le Tableau 11 pour garantir la précision et la fiabilité lors de l’évaluation du DFG à l’aide de la créatinine et de la cystatine C.

DFGe, débit de filtration glomérulaire estimé ; DFGe cr-cys, débit de filtration glomérulaire estimé basé sur la créatinine et la cystatine C ; DFG, débit de filtration glomérulaire ; SCr, créatinine sérique.

Point Pratique 1.2.3.2 : Étant donné les ressources disponibles, les laboratoires cliniques peuvent envisager la possibilité de mesurer à la fois la créatinine et la cystatine soit comme un test interne soit comme un test référé.

Considérations spéciales
Considérations pédiatriques.

Point Pratique 1.2.3.3 : Les laboratoires mesurant la créatinine chez les nourrissons ou les petits enfants doivent s’assurer que leur processus de contrôle de qualité inclut l’extrémité la plus basse de la plage de valeurs attendues pour le groupe d’intérêt.

Point Pratique 1.2.3.4 : Considérer l’utilisation systématique des dosages de créatinine enzymatiques chez les enfants, étant donné la contribution relative plus élevée des chromogènes non créatinine à la créatinine mesurée chez les enfants lors de l’utilisation du dosage de Jaffe, et la haute prévalence d’échantillons icteriques et hémolysés pendant la période néonatale.

Point Pratique 1.2.3.5 : Un niveau de DFGe cr < 90 ml/min par 1,73 m2 peut être signalé comme « bas » chez les enfants et les adolescents de plus de 2 ans.

1.2.4 Sélection des équations estimant le DFG

Recommandation 1.2.4.1 : Nous recommandons l’utilisation d’une équation validée d’estimation du DFG pour dériver le DFG à partir des marqueurs de filtration sériques (DFGe) plutôt que de se fier uniquement aux marqueurs de filtration sériques (1D).

Point Pratique 1.2.4.1 : Utiliser la même équation au sein des régions géographiques (telles que définies localement [par exemple, continent, pays, région] et aussi étendues que possible). Dans de telles régions, les équations peuvent différer pour les adultes et les enfants.

Point Pratique 1.2.4.2 : L’utilisation de la race dans le calcul du DFGe devrait être évitée.

Considérations spéciales
Considérations pédiatriques.

Point Pratique 1.2.4.3 : Estimer le DFG chez les enfants en utilisant des équations validées qui ont été développées ou validées dans des populations comparables.

1.3 Évaluation de l’albuminurie

1.3.1 Conseils pour les médecins et autres prestataires de soins de santé

Point Pratique 1.3.1.1 : Utiliser les mesures suivantes pour les tests initiaux de l’albuminurie (par ordre de préférence décroissant). Dans tous les cas, un premier échantillon d’urine du matin en milieu de jet est préféré chez les adultes et les enfants.
(i) rapport albumine/créatinine urinaire (RAC), ou
(ii) analyse d’urine par bandelette réactive pour l’albumine et le RAC avec lecture automatisée.
Si la mesure de la protéine urinaire est nécessaire, utiliser les mesures suivantes :
(i) rapport protéine/créatinine urinaire (PCR),
(ii) analyse d’urine par bandelette réactive pour la protéine totale avec lecture automatisée, ou
(iii) analyse d’urine par bandelette réactive pour la protéine totale avec lecture manuelle.

Point Pratique 1.3.1.2 : Utiliser des méthodes plus précises lorsque l’albuminurie est détectée à l’aide de méthodes moins précises.
— Confirmer l’albuminurie et/ou la protéinurie positive par bandelette réactive par une mesure quantitative en laboratoire et exprimer en tant que rapport à la créatinine urinaire dans la mesure du possible (c’est-à-dire quantifier le RAC ou le PCR si les tests semi-quantitatifs initiaux sont positifs).
— Confirmer un RAC ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) sur une urine aléatoire non chronométrée avec un échantillon d’urine du premier matin en milieu de jet suivant.

Point Pratique 1.3.1.3 : Comprendre les facteurs pouvant affecter l’interprétation des mesures de l’albumine urinaire et de la créatinine urinaire et ordonner des tests de confirmation selon les indications (Tableau 16).

Tableau 16 | Facteurs causant une variation biologique dans l’albumine urinaire ou la protéine urinaire

Considérations spéciales
Considérations pédiatriques.

Résumé des déclarations de recommandation et points pratiques

Point Pratique 1.3.1.4 : Chez les enfants, obtenir un échantillon d’urine du premier matin pour les tests initiaux de l’albuminurie et de la protéinurie (par ordre de préférence décroissant) :
(i) Les rapports PCR urinaire et RAC urinaire,
(ii) Analyse d’urine par bandelette réactive pour la protéine totale et pour l’albumine avec lecture automatisée, ou
(iii) Analyse d’urine par bandelette réactive pour la protéine totale et pour l’albumine avec lecture manuelle.

1.3.2 Conseils aux laboratoires cliniques

Point Pratique 1.3.2.1 : Mettre en œuvre les normes de rapport et de manipulation en laboratoire décrites dans le Tableau 17 pour garantir la précision et la fiabilité des résultats lors de l’évaluation des échantillons d’urine.

RAC, rapport albumine-créatinine ; CV, coefficient de variation.

Point Pratique 1.3.2.2 : La mise en œuvre d’un programme/système d’évaluation externe de la qualité pour l’albumine urinaire et la créatinine, incluant le calcul du RAC, est une pratique préférée pour les laboratoires.

1.4 Tests au point de soins (Point of Care, POC

Recommandation 1.4.1 : Nous suggérons que les tests au point de soins (POC) peuvent être utilisés pour la mesure de la créatinine et de l’albumine urinaire lorsque l’accès à un laboratoire est limité ou que la réalisation d’un test au point de soins facilite le parcours clinique (2C).

Point Pratique 1.4.1 : Lorsqu’un dispositif de POC est utilisé pour les tests de créatinine et d’albumine urinaire, s’assurer que les mêmes critères de qualité préanalytique, analytique et postanalytique relatifs à la collecte des échantillons et à la performance du dispositif, y compris l’évaluation externe de la qualité, et l’interprétation du résultat sont utilisés.

Point Pratique 1.4.2 : Lorsqu’un dispositif de POCT pour le test de la créatinine est utilisé, générer une estimation du DFG. Utiliser l’équation cohérente avec celle utilisée dans la région.

Point Pratique 1.4.3 : Lorsqu’un dispositif de POCT est utilisé pour le test d’albuminurie, la capacité d’analyser également la créatinine et de produire un RAC est importante. Évaluer la capacité des dispositifs de POCT RAC à produire un résultat positif chez 85% des personnes présentant une albuminurie significative (RAC > 30 mg/g ou > 3 mg/mmol), dans le cadre de l’évaluation et de la considération de l’utilisation du dispositif.